来曲唑联合HMG对多囊卵巢综合征患者促排卵的疗效观察*

(1.山东中医药高等专科学校西医教学部； 2.烟台市牟平中医院，山东 烟台 264199)

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian system, PCOS)是育龄期女性最常见的生殖内分泌疾病之一[1]，由于PCOS存在排卵障碍导致不孕，往往成为患者就诊的主要原因，其治疗的关键是诱导排卵。目前PCOS促排卵药物主要选择克罗米酚(CC)、人绝经期促性腺激素(HMG)及来曲唑(LE)。HMG是PCOS促排卵常用药，其较强的药理作用易导致多胎和OHSS等并发症[2]，微刺激方案可以减少此类并发症发生，由于其“安全、高效、少干扰”已被生殖界接受并广泛应用于临床[3-4]。匡延平[3]将LE+HMG作为微刺激方案积累了临床经验。本研究选择单用HMG和HMG+LE两种促排卵方案，比较其临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 依据2003年荷兰鹿特丹PCOS诊断标准[5]选择2010年10月至2012年7月就诊于山东中医药高等专科学校附属医院不孕不育门诊的PCOS不孕症患者58人，共58个促排卵周期，年龄24～37岁，平均(29.48±3.09)岁，不孕年限1～7年，平均(2.64±1.73)年。纳入患者均无肝肾功能及甲状腺功能异常，无高血压病史，子宫输卵管造影至少一侧通畅，丈夫精液分析正常。促排卵前测量患者身高、体重，计算体质量指数(body mass index, BMI)。

1.2方法 月经第2～4天抽肘静脉血检测卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、泌乳素(PRL)、睾酮(T)及胰岛素(INS)，内分泌正常者直接进入促排卵周期，异常者行内分泌治疗至正常后进入促排卵周期。根据患者就诊时间先后及个人意愿将58人分成LE+HMG组(A组)24个周期，HMG组(B组)34个周期。A组月经周期第3～7口服LE(芙瑞，江苏恒瑞医药股份有限公司生产)2.5 mg/d，第8天开始注射HMG(丽珠集团丽珠制药厂生产)75 U；B组月经周期第3天开始注射HMG，用药过程中两组均根据卵巢反应调整HMG用量，直至经阴道超声提示主卵泡直径≥18 mm、检测尿LH阳性时，肌注HCG(丽珠集团丽珠制药厂生产)6000～10000 U诱发排卵，并记录直径≥14 mm的卵泡数目及子宫内膜厚度。嘱患者HCG当日和次日同房，48小时后阴超监测是否排卵。排卵后均给予地屈孕酮(达芙通，荷兰苏威制药公司)口服，1片，每日2次。连续用药超过9天而无主卵泡生长者视为卵巢无反应，则终止促排，放弃卵泡监测。

1.3妊娠诊断 排卵后14天测尿HCG阳性者为生化妊娠，阳性15天后超声监测到胚芽及心管搏动为临床妊娠(包括宫外孕)。

2 结 果

2.1一般情况比较 两组共58个促排卵周期，其年龄、不孕年限及体重指数(BMI)情况见表1，两组患者年龄、不孕年限及体重指数无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

表1 两组患者一般情况比较

2.2促排卵效果比较 A组和B组HMG使用量、HCG日优势卵泡(直径≥14 mm)数及单成熟卵泡率，差异有统计学意义(P<0.01，P<0.05)；两组成熟卵泡(直径≥1 8mm)数、子宫内膜厚度，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者促排卵效果比较

2.3两组患者妊娠结局比较 A组24个促排周期均有成熟卵泡，无取消周期，9例临床妊娠均为单胎，无流产，无OHSS发生；B组34个促排卵周期有2个卵巢无反应而取消周期，周期取消率为5.88%；2例轻度OHSS，无特殊治疗痊愈；13例妊娠患者3例胚胎停育、1例双胞胎、1例3胞胎，临床妊娠率A组37.5%(9/24)、B组38.24%(13/34)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者妊娠结局比较[n(%)]

2.4两组妊娠患者和未孕患者BMI比较 两组未孕患者BMI均高于妊娠患者，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 BMI对两组患者妊娠率的影响

3 讨 论

对于PCOS患者的促排卵治疗，医生既要考虑疗效，又应尽量减轻患者经济压力，还需要规避多胎和OHSS等并发症。

来曲唑作为第3代芳香化酶抑制剂，可阻断雄烯二酮(A)和睾酮(T)向雌酮和雌二醇(E2)的转化，降低体内雌激素水平，阻断其对下丘脑和垂体的负反馈作用，使垂体促性腺激素分泌增加，从而促进卵泡发育[6]。本研究中LE+HMG促排卵可减少HMG用药量，降低药费，减轻肌注HMG带来的痛苦，这与韩斌等[7]的研究结论相同。LE+HMG组优势卵泡数(2.54±1.69)明显低于HMG组(4.47±3.47)而单成熟卵泡率(37.5%)明显高于HMG组(20.59%)，降低了多胎和OHSS的风险[8]。本研究中HMG组有2例患者出现轻度OHSS，密切观察，未经特殊处理后康复，13例妊娠者有1例双胎，1例3胎；LE+HMG组9例妊娠均无OHSS和多胎发生。

LE降低体内雌激素水平，但不与雌激素受体相结合。LE促排多在卵泡发育早期服用，其半衰期为2～4 d，到卵泡发育后期，其降低雌激素水平的作用基本消失，故不影响子宫内膜生长[9]。本研究中月经第3～7天服用LE，与HMG组比较，HCG日子宫内膜厚度分别为(1.0±0.1)cm、(1.0±0.14)cm，无明显差异。本研究中两组均获得满意的妊娠率，但HMG组有3例患者胚胎停育，2例卵巢无反应而改其他方案。

本研究还比较了两组妊娠患者和未孕患者的BMI，两组妊娠患者和未孕患者BMI分别是22.12±2.45和22.36±2.36、24.45±5.28和24.11±4.09，其中妊娠患者BMI均低于未孕患者，但无统计学差异，这与李晓芳等[10]的研究结果相似。

综上所述，LE+HMG促排卵方案针对PCOS患者具有良好的单成熟卵泡率和妊娠率，且经济、安全、高效、少干扰，在临床上有较广阔的应用前景。

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[2] Tehraninejad ES, Nasiri R, Rashidi B, et al. Comparison of GnRH antagonist with long GnRH agonist protocol after OCP pretreatment in PCOS patients[J]. Arch Gynecol Obstet, 2010, 282(3):319-325.

[3] 匡延平. 轻刺激——从克罗米芬到来曲唑[J]. 生殖医学杂志, 2008, 17 (6) :432-434.

[4] Heijnen EM, Eijkemans MJ, De Klerk C, et al. A mild treatment strategy for invitro fertilization: a randomised no inferiority trial [J]. Lancet, 2007,369 (9563): 743-749.

[5] Boyle J, Teede HJ. Polycystic ovary syndrome-An update[J]. Aust Fam Physician, 2012, 41(10):752-756.

[6] Bedaiwy MA, Mousa NA, Esfandiari N, et al. Follicular phase dynamics with combined aromatase inhibitor and follicle stimulating hormone treatment [J]. J Clin Endocrinal Metab, 2007,92 (3) :825-833.

[7] 韩斌，林津，黄平，等．来曲唑促排卵的个体化应用[J]．中国妇幼保健，2012,17(9):1356-1359.

[8] 李晓丹,田玉燕,徐素欣,等.来曲唑用于多囊卵巢综合征促排卵疗效观察[J] .中国妇幼保健，2008，23(17):2365-2366.

[9] Ray Chaudhuri A, Chatterjee S. Frozen embryo transfer: the present practice and beyond[J]. J Basic Clin Physiol Pharmacol, 2013,22:1-6.

[10] 李晓芳，孙宝志.来曲唑对肥胖和非肥胖型PCOS病人促排卵的影响[J].青岛大学医学院学报，2011,47(6):491-495.