消毒隔离持续质量改进评估体系的建立与应用效果评价*

杨冬慧

(茂名市中医院，广东 茂名 525000)

医院感染控制涉及护理工作的诸多方面，护理人员在医院感染控制的工作中担当着重要角色，其工作质量直接影响着医院感染的发生率和管理成效，因此消毒隔离管理工作已成为预防医院感染和护理质量控制体系的重要组成部份。我院护理部自2011年建立和应用消毒隔离持续质量改进评估体系，取得了较好的成效，现汇报如下。

1 资料和方法

1.1临床资料 我院是一所大型综合性医院．拥有2300多个床位，护理人员1700多名，涉及护理工作的科室共80个。护理部设立护理持续质量改进委员会，委员会主任由护理部主管护理质量的护理部副主任担任，副主任由质量控制科长担任。分设六个质量控制小组，组长由科护长担任，消毒隔离小组是其中之一，占质量控制总分100分的20%。

1.2消毒隔离持续质量改进评估体系的建立

1.2.1成立消毒隔离持续质量改进评价小组

逮属于护理部质量控制委员会管理。组长由受过感染控制专科培训的1名科护士长担任，其他组成员由8名工作经验丰富、熟悉医院感染控制相关知识、敢管敢说的护士长组成。其职责是：负责设置、完善消毒隔离工作评估内容、制定质量评分标准、执行评估检查、评定检查结果。

1.2.2设立消毒隔离工作评估内容和质量评分标准

消毒隔离持续质量改进评价小组根椐国家和相关部门最新的医院感染控制的法律法规，结合我院的实际工作需要，制定《消毒隔离持续质量改进评估表》，消毒隔离评估内容分为l0个项目，满分l00分。分别是：无菌物品柜的管理(25分)、护理人员的无菌操作要求(32分)、环境卫生管理(12分)、冰箱管理(6分)、医疗废物管理(5分)、氧气湿化瓶的使用及处理(3分)、职业防护要求(5分)、输液(血)反应管理(4分)、吸痰装置管理(6分)、呼吸机管道处理(2分)。在每个项目类别上，再分别列出具体的细则要求，普通病区和特殊部门(如手术室、供应室和内镜室等)的细则要求有所有不同。每个细则根据权重附不同的分值．满分为100分。普通病区共41条细则，特殊部门分别为38至42不等条数的细则。

1.2.3消毒隔离持续质量改进的评价方法

1.2.3.1评价周期与消毒隔离质量控制组的工作安排应用《消毒隔离持续质量改进评估表》，每季度检查一次消毒隔离，将组员分为三个小组，每小组由3名人员组成。每半年相对固定。检查前组长制订计划，根据上季度检查中发现存在较多的问题作为本季的检查重点，安排检查任务时，检查人员尽量回避所属的科室。

1.2.3.2评估路径和要求应用《消毒隔离持续质量改进评估表》对受检科室进行全面、现场评估。病区评估的时间一般安排在上午进行。现场查看为主，同时也会抽l名护士进行相关理论知识的提问。根据《消毒隔离持续质量改进评估表》中的评估内容逐项检查、打分。评估人员对评估中发现的问题，需现场反馈给护士长或当班护士。

1.2.3.3评估反馈分析每季度各科室《消毒隔离持续质量改进评估表》的结果，书写消毒隔离质控检查报告，向护理部准确反馈检查中发现的存在问题，并提出解决方案。对消毒隔离质控分数排名在后三位的科室．消毒隔离组要帮助该科室分析原因和制定具体的整改措施．并要在下一季度检查时进行整改效果评价。在每季度全院护士长质量分析会上，由小组长代表消毒隔离组汇报本季度的检查情况，包括对亮点进行表扬，提出存在问题和解决问题的建议。

1.3评价指标 消毒隔离质控分数，不良条目发生频率。

1.4统计方法 应用SPSS16．0软件包。计量正态资料用t检验，计数资料用卡方检验，a=0．05。

2 结 果

2.12011年第1季度与2013年第4季度消毒隔离质量分数比较(见表1，表2)

2011年第l季度与2013年第4季度比较，消毒隔离质量分数无统计学差异。2011年消毒隔离质量分数在95分以上的比例从2009年的60．5%提高到77．1%，提高了16．6%，说明消毒隔离质量控制有改进和提高。

2.22011年第l和2季度与2013年第3和4季度消毒隔离质量评估中不良条数发生频次的构成比比较

2011年l和2季度检查总条数为3690，发生不良条数358(占9．7%)；2013年3和4季度检查总条数为3943，发生不良条数276(占7%)。2013年比2011年不良条数下降了2．7%，有统计学差异(χ2=18．274，P=0．000)。

2011年与2013年无菌操作所占的不良条数均排在第一位，发生率最高，分别是39．4%和38．4%。其次是环境卫生和医疗废物的不良条数发生率分别排在第2位和第3位。无菌柜的不良条目发生率从2011年的l5．6%下降到2011年的9．4%，下降了6.2%，有统计学差异(P=0．021)；冰箱的不良条目发生率从2009年的2．8%下降到2013年0%，下降了2．8%，有统计学差异(P=0．013)；但是职业防护的不良条目发生率从2009年的0．8%升高到2011年的15．2%，升高了14．4%，有统计学差异(P=-0.000)；其余条目无统计学差异(表3)。

表1 2011年l季度与2013年4季度消毒隔离质量分数比较

表2 2011年1季度与2013年4季度消毒隔离质量分数分布比较

表3 2011年1、2季度与2013年3、4季度消毒隔离不良条数发生频次比较

3 讨 论

3.1消毒隔离管理实施持续质量改进的优点和必要性 世界卫生组织(WHO)提出有效控制医院感染的关键措施是消毒、灭菌、无菌技术、隔离、合理使用抗生素、以及监测和通过监测进行效果评价，这些措施涉及护理工作的诸多方面，如何确保消毒隔离工作高品质的持续发展。是护理管理的重要内容。持续质量改进是一种科学的管理方法，是在全面质量管理的基础上更注重过程管理、环节质量控制。运用持续质量改进的方法对消毒隔离进行管理，可以系统、全面和客观地评估消毒隔离工作情况，便于发现问题，使各科室针对评估结果中的不良条目，提出具体、可行的改进措施，下一季度再次评估时，比较有无改良，达到持续改进的目的。国内有报道护理部与医院感染管理科合作，对重点科室、部门进行定期或不定期的督查与考核，以保证医院感染预防与控制的措施落到实处。发现问题及时反馈给护士长或当事人．并对整改措施进行效果考评，同时纳入护理质量考核中。但已有的文献报道中没有形成消毒隔离持续质量改进评估体系，也缺乏运用《消毒隔离持续质量改进评估表》的相关研究。

3.2消毒隔离持续质量改进的成效 2011年第1季度与2013年第4季度消毒隔离质量控制的平均分均为96分．说明消毒隔离质量标准内容是可以做得到的，而且做得也不错。2013年第4季比2011年第1季不良条数下降了2．7%，有统计学差异，而且2011年消毒隔离质量分数在95分以上的比例从2011年的60．5%提高到77．1%．提高了16．6%(P=0.05)，说明消毒隔离质量控制有改进和提高。

无菌柜的不良条目发生率从2011年的l5．6%下降到2013年的9．4%，下降了6．2%，有统计学差异(P=0．021)。无菌柜主要是用于储存各类无菌物品，在大多数人员的潜意识里认为该处是最干净的地方，因此而忽略了定期对该处进行卫生清洁，而导致缝隙灰尘聚积较多，时间长便会长霉．因此对无菌柜等类放置洁净物品的地方也需要进行定期的清洁。

冰箱的不良条目发生率从2011年的2．8%下降到2013年0%，下降了2．8%，有统计学差异(P=0．013)。冰箱内主要是储存不耐常温的药物、培养试管和暂时存放的病人血液或组织标本，容易出现药品和培养试管过期情况．病人血液或组织标本直接放在冰霜内会污染内环境而引起交叉感染。上述二个问题经消毒隔离组提出整改建议后，改进效果很好。

3.3消毒隔离持续质量改进管理中遇到问题

3.3.1无菌操作和无菌技术需加强在职培训无菌操作和无菌技术在2011和2013年发生的不良条数均占第一位，发生率最高。主要原因是该项目中的条目数最多，共12条，占总条目的30%。同时，这些条目主要是现场评估护理人员的实际操作情况。由于个别护理人员无菌意识淡薄。平时没有养成一个良好的无菌观念和感控意识．即便是在考核评估时也违返了规范的操作规程。也有个别护理人员认为工作繁忙，规范操作影响工作效率，所以忽视无菌观念和无菌原则，违返无菌操作，如为病人进行各种操作前后不洗手或手未消毒、掰安瓿前无消毒、抽吸药液污染注射器针栓等。改进措施：护士长应定期组织科室学习无菌技术、科内加大力度进行考核和检查，不定期抽查科室护士的无菌操作和平时的工作。对无菌意识薄弱者进行个别培训和持续跟进。

3.3.2职业防护需求增加、但管理薄弱职业防护的不良条目发生率从2011年的0．8%升高到2011年的15．2%，升高了14．4%。主要原因是早期护理人员(包括负责检查消毒隔离人员)职业防护意识不强，而且2011年时的防护用具种类和数量都较少，导致现评估时不够细致，致使不良条数发生率偏低。随着近年来防护意识的逐步增强、防护用具的种类、数量日益增多．成为评估工作中重点查看的内容。但由于培训不足．病区管理者与及普通护理人员的防护意识仍然欠缺，出现防护用具配备不齐全，护理人员在配制化疗药物时只是戴手套而没有使用防护眼罩和围裙等问题。改进措施：①创造条件、优化管理，尽量将化疗药物交给药物配置中心进行统一、集中配置；②职业防护管理规范化．各部门需按医院同规定配备齐全的防护用具．并放置在取放方便的位置。加强麻醉废气排污设备的配制。③规范在职培训：对员工加强宣传和培训教育，在科室和操作平台等工作环境中张贴宣画、以起宣教和警示作用。输人化疗药物时遵守操作规程，熟练掌握药物发生外溅后处理。

3.3.3环境卫生管理重视不足2011年与2013年环境卫生的不良条数发生率排在第2位。本研究通过分析环境卫生不良条数，发现主要原因为：①清洁工人流动性大，工作责任心不强；②陪护和探视人员较多，给环墙卫生的保持和管理带来困难：③病区护士长对环境卫生的管理意识较薄弱，认为清洁工作已外包给清洁公司，不属于本职工作范围内，应由清洁公司主管来督导。针对以上因素，提出以下改进措施：①将环境卫生的管理纳入病区护士长的职责范围。每日督查。②严格管理病区探视和陪护人员，由主管护理的副院长负责制定院规和指引，病区护士长严格执行和监控。③督促清洁公司认真执行合同规定，发现问题及时反馈给清洁公司。

3.3.4医疗废物缺乏规范管理医疗废物管理的不良条数排在第3位。主要是出现生活垃圾、普通医疗垃圾和锐器放置的不规范，医疗废物处理交换单填写不符合要求。原因分析：个别工作人员对医疗废物的分类放置意识不强，尤其是医生，同时也有部分是病人将生活垃圾放入医疗废物容器内。改进措施：①放置各类垃圾的容器需有明显标识，以提示垃圾需分类处理；②护士长或感染控制护士负责巡查和管理；③通过讲座、培训'和宣传海报，宣教医疗废物的收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作流程，加强对医护人员、病人及其家属的教育，提高的环境保护意识和自我保护意识。

通过建立和实施消毒隔离持续质量改进评估体系，强化了各级护理人员对消毒隔离工作的质控意识和管理意识，同时也进一步完善和提高了消毒隔离的管理体系．使消毒隔离工作质量得到持续和稳定的提升．值得推广应用。

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