观察舌骨甲状软骨悬吊术联合改良咽侧成形术应用于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗效果

刘三印

（三门峡市中医院耳鼻喉科，河南 三门峡 472001）

观察舌骨甲状软骨悬吊术联合改良咽侧成形术应用于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗效果

刘三印

（三门峡市中医院耳鼻喉科，河南 三门峡 472001）

目的 观察改良咽侧成形术联合舌骨甲状软骨悬吊术手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗效果。方法 本课题以2010年2月至2012年5月期间于我院诊断为OSAHS并且行手术治疗的患者为观测对象，采用回顾分析的研究方法，将临床资料完整的病例分为两组，一组采用改良咽侧成形术，一组采用改良咽侧成形术联合舌骨甲状软骨悬吊术，分别统计二者治疗前及治疗后6个月的PSG监测结果，并对其治疗效果及安全性进行评价。结果 共计纳入有效病例47例，其中第一组26例，第二组21例。第一组治愈5例，显效11例，有效7例，无效3例，总有效率为88%；第二组治愈5例，显效12例，有效4例，无效0例，总有效率为100%。二者总有效率之间的差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 改良咽侧成形术联合舌骨甲状软骨悬吊术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征疗效安全可靠、操作简单方便、治愈率高，值得临床推广应用。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；舌骨甲状软骨悬吊术；改良咽侧成形术

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）是耳鼻咽喉常见的疾病，随着临床研究的不断深入，手术方式的不断改良，临床治疗效果也在不断的提高。Cahali[1]于2003年首次报道了咽侧成形术治疗以口咽部病变为主的OSAHS，取得了较好的效果。而临床上单纯的以口咽部为主的OSAHS相对较少，患者常常伴有不同程度的舌根后坠，我科对于2010年2月至2012年5月间通过睡眠呼吸监测确诊为以口咽狭窄为主，同时采用舌骨甲状软骨悬吊术联合改良咽侧成形术或单纯的改良咽侧成形术的OSAHS患者进行了回顾性研究，研究结果显示：二者均有较好的治疗效果，同时舌骨甲状软骨悬吊术联合改良咽侧成形术的治疗效果较单纯改良咽侧成形术的治疗效果佳。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院2010年2月至2012年5月年收治的狭窄部位以口咽部为主的OSAHS患者为研究对象，根据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会制定的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和治疗指南进行诊断分级[2]。共计47例，其中，第一组26例，为采用单纯改良咽侧成形术的患者，其中男22例，女4例，年龄32～58岁，中位年龄44岁，病程3～12年，平均6.1年；第二组21例，为采用改良咽侧成形术联合舌骨甲状软骨悬吊术的患者，其中男19例，女2例，年龄30～58岁，中位年龄43岁，病程4～14年，平均6.5年。

术前均按照诊断分级要求进行相应的检查包括Muller实验、睡眠监测、纤维喉镜、咽部CT检查、颈部侧位片等，术后6个月行PSG监测，临床资料集及监测结果完整。有心、肺、高血压及内分泌疾病患者经相应的治疗符合手术指征后再进行手术治疗[3]。

1.2 研究方法

将所选病例按照手术方式的不同分为两组，即改良咽侧成形术组和改良咽侧成形术联合舌骨甲状软骨悬吊术组，分别记录两组患者术前及术后6个月的AHI、SpO2数值，并对其术后6个月的治疗效果进行对比研究。

1.3 手术方法

1.3.1 采用改良咽侧成形术。患者取平卧位，经鼻插管全身麻醉成功后（术中采用控制性低血压麻醉），垫肩使颈部过伸，常规消毒铺巾。用开口器暴露口咽并固定。先用镰状刀片在软腭游离缘距硬腭边缘的中间作横线标志作为软腭切除的上界，在切除扁桃体时，在舌腭弓外约1 cm处作垂直切口，下到舌根，上到横线标志，向上切口到达扁桃体上极时渐渐内移，可少部分的切除腭帆张肌，切除多余的舌腭弓、咽腭弓的黏膜，沿悬雍垂肌外缘从下向上做切口，上至横线标志，逐层切除软腭的脂肪组织及部分肌肉组织，适量保留部分鼻面黏膜，先间断缝合扁桃体窝前后组织封闭其空间，再缝合软腭切口的肌肉组织，之后缝合咽腭弓和舌腭弓的黏膜、软腭舌面和鼻面的前后缘黏膜，封闭术腔，一侧结束后再行另一侧。在新形成的悬雍垂1/2处进行缩短，切除多余的悬雍垂组织，止血后作荷包式缝合。术中要点：①术中彻底止血。缝合前仔细检查有无活动性出血，确保无出血后再进行缝合。②适量保留咽侧壁肌肉及黏膜，以增强口咽侧壁的张力，同时避免由于过度的组织切除造成前后缘缝合困难。③对臃肿的悬雍垂重新修剪塑型，对悬雍垂过多组织进行切，游离端切缘进行荷包缝合。④个性化的组织切除手术。软腭切口要做的足够高，同时切除部分肌肉组织、脂肪组织以及臃肿的黏膜。对于厚软腭要进行足够多的组织切除，再行悬雍垂截短及重塑术，使悬雍垂的两侧形成两个足够大的间隙，最后通过舌腭弓和咽腭弓的剩余黏膜尤其是舌腭弓与咽腭弓交界处黏膜、剩余的软腭鼻面黏膜向前翻转与口面的黏膜缘的缝合增加口咽部前后径与左右径的距离，这个空间是改善口咽部通气的关键部位。

1.3.2 采用改良咽侧成形术联合舌骨甲状软骨悬吊术手术。改良咽侧成形术后，仔细检查无活动性出血后去掉开口器，颈部常规消毒，在舌骨和甲状软骨之间沿颈部皮纹做弧形切口，长约4 cm，逐层分离至甲状舌骨肌后，暴露舌骨体部，在其中部用大号有齿钳给予固定，在固定钳两侧外3 mm、距前缘后3～5 mm处用电钻各钻直径约1 mm的两个小孔；向下分离暴露甲状软骨上切迹，用20 mL注射针头在距其中线两侧约1.5 cm距上缘约5 mm处钻孔，再用针将两根10号聚丙烯丝线分别穿进相对应的舌骨和甲状软骨上的钻孔，结扎固定，使舌骨和甲状软骨切迹相接触，从而将舌骨与甲状软骨悬吊起来，逐层缝合切口，放入引流条后加压包扎。术中要点：①舌骨分离时要充分暴露舌骨体，但不要超过舌骨体的两端，避免损伤喉上神经及血管，造成功能障碍及术后血肿。②甲状软骨切迹分离时尽可能的保留软骨膜，以免缝线结扎时造成甲状软骨板撕裂，影响悬吊效果。③缝线结扎的线结不要留在切口处，以免排异反应造成线头露出，切口延期愈合，有时需要拆除缝线影响舌骨悬吊效果。④分离甲状软骨时尽量不要损伤咽部的黏膜，防止咽部水肿及感染。

术后待麻醉恢复充分后安返病房。术中静脉给予地塞米松针10 mg；术后再加用地塞米松针10 mg，以后每天用地塞米松针10 mg，3 d后停用；术后心电血氧监护24 h，吸氧12 h。利多卡因5 mL+水5 mL雾化，2次/天，减轻咽部疼痛症状，3 d后停药。地塞米松5 mg+庆大霉素8万单位+糜蛋白酶4000单位雾化，2次/天，5 d后停药。3 d后常规换药，7 d后拆线。

1.4 疗效评价标准

根据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会制定的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南进行疗效评定[2]：AHI降低幅值50%，症状减轻为有效；AHI＜20，并且AHI 降低幅值＞50%，症状明显减轻为显效；AHI＜5，症状基本消失为治愈。

1.5 统计学分析

应用SPSS17.0统计软件进行相关统计分析。定量指标以均数，标准差描述。两组对比分析，定性资料采用卡方检验，Wilcoxon秩和检验。定量资料符合正态分布用t检验（组间进行方差齐性检验，以0.05作为检验水准，方差不齐时选用Satterthwaite方法进行校正的t检验）；不符合正态分布用Wilcoxon秩和检验。假设检验统一使用双侧检验，给出检验统计量及其对应的P值，以P＜0.05作为有显著性统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术前及术后6个月PSG检测结果比较显示，二者术前及术后6个月PSG监测的AHI及LSaO2差异均有统计学意义（P＜0.05），说明二者治疗6月后均有治疗作用。见表1。

表1 两组术前及术后6个月PSG检测结果比较（）

表1 两组术前及术后6个月PSG检测结果比较（）

组别 改良咽侧成形术组 联合手术组AHI LSaO2 AHI LSaO2术前 33.24±0.15 70.48±0.21 35.46±0.13 72.33±0.32术后6个月 13.09±0.13 86.27±0.55 9.58±0.64 90.86±0.18

2.2 疗效比较

根据临床症状和睡眠监测的结果，疗效情况如下：第一组术后无效3例（3/26、12%）、有效7例（7/26，27%），显效11例（11/26，42%），治愈5例（5/26，19%），总有效率为88%。第二组术后无效0例（0/21、0）、有效4例（4/21，19%），显效12例（12/21，57%），治愈5例（5/21，24%），总有效率为100%。对二者的总有效率进行卡方检验，P＜0.05，差异有统计学意义，说明联合手术组的治疗效果优于单纯UPPP组。见表2。

表2 两组手术方式术后6个月的总有效率的分析比较（）

表2 两组手术方式术后6个月的总有效率的分析比较（）

组别 例数 治愈 显效 有效 无效 总有效率%咽侧成形组 26 5 11 7 3 88.00联合手术组 21 6 10 5 0 100.00

2.3 安全性评价

两组病例术中均未出现喉上神经及血管损伤、舌骨骨折、甲状软骨板损伤、缝线断裂等并发症。联合手术中，2例因术中在甲状软骨缘打孔时离边缘太近，结扎固定缝线时造成撕脱，需要重新固定；2例出现因悬雍垂水肿明显，患者有堵塞感，晚上无法睡眠，再给雾化治疗、静脉给地塞米松针10 mg，必要时给与止痛药口服，并充分和患者沟通，解除恐惧心理，一般症状可以解除。

两组病例均于术后6个月进行随访，均未发现腭咽闭合不全、咽鼓管功能障碍、鼻咽狭窄、言语困难、吞咽困难、舌体运动障碍等并发症。1例联合手术组患者因固定线头排异反应导致切口延期愈合，一般及时将线头取出后很快可以愈合。

3 讨 论

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是临床常见的疾病，近十几年来随着手术方式的不断改进，临床治愈率不断提高，同时选用简便有效、并发症少的手术方式已成为人们的共识。

Cahali的咽侧成形术切除部分悬雍垂，软腭部切口向外，切断了腭舌肌和腭咽肌。改良咽侧成形术保留了悬雍垂，软腭切口高，切断部分腭帆提肌，能充分建立软腭旁新通道，有比较满意的疗效。

H-UPPP[4]是韩德民等在发现OSAHS患者腭帆间隙有大量脂肪沉积、以及悬雍垂功能的基础上设计的。由于该术式除去腭帆间隙的脂肪，完整保留了软腭诸肌及悬雍垂黏膜和肌肉， 保留了悬雍垂的生理功能，维持了咽腔基本形态结构，有效地防止了术后腭咽关闭不全、口咽食物鼻腔反流、误咽等并发症的发生。

改良咽侧成形术就是把二者结合起来，不仅能够充分切除过厚的软腭组织，扩大狭窄部位的前后距离；还可以切除肥厚的咽侧索组织，扩大狭窄部位的左右距离，有效的解除了以软腭平面为主的口咽狭窄引起的OSAHS。第一组病例中有效率就达88%。

但临床工作中，我们会发现单纯以软腭平面为主的OSAHS并不是太多，相当一部分患者伴有舌根后坠引起的舌后区狭窄，从而造成单纯进行口咽部手术的成功率下降。虽说在临床中进行了一些临床检查，但是对于一些舌后区狭窄的患者仍不能明确的诊断，尤其在患者睡眠状态下。因此，在进行口咽部手术的同时进行舌骨悬吊术的报道愈来愈多。舌骨悬吊术术式较多，但是常常存在操作复杂、并发症较多的弊端，我科采用舌骨甲状软骨悬吊术联合改良咽侧成形术，操作简单、并发症少、疗效可靠，取得了很好的治疗效果。第二组有效率达100%。

第二组病例术中未出现喉上神经及血管损伤、舌骨骨折、甲状软骨板损伤、缝线断裂等并发症。2例术中在甲状软骨缘打孔时离边缘太近，结扎固定缝线时造成撕脱；2例出现因悬雍垂水肿明显患者有堵塞感晚上无法睡眠。两组病例术后随访6个月，无腭咽闭合不全、无咽鼓管功能障碍、无鼻咽狭窄，无言语困难、吞咽困难、舌体运动障碍等并发症。由于保留了悬雍垂[5]未出现腭咽闭合不全，无咽鼓管功能障碍，无鼻咽狭窄。1例患者因固定线头排异反应延期愈合，1例患者术后4个月固定线头露出拆除线头。

2例UPPP术后患者，3年来OSAHS的症状没有明显改善，常规检查未发现明显的舌后区狭窄，予以舌骨甲状软骨悬吊术后当天晚上症状消失。这2例患者从某种程度也反映出舌骨甲状软骨悬吊术对于改善舌后区的临床价值。

舌骨甲状软骨悬吊术联合改良咽侧成形术充分体现了操作简便、并发症少、疗效可靠的特点，较改良咽侧成形术的临床疗效高，有更好的临床推广价值。

[1] Alim C.Later alpharyngo plasty:a new treatment for obstructive sleep apnea hypopnea syndrome[J].Laryngoscope,2003,113(11):1961-1968.

[2] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44(2):95-96.

[3] 蔡晓岚,刘洪英,刘言训,等.悬雍垂腭咽成形手术适应证初步探讨[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(4):247-252.

[4] 韩德民,叶京英,王军,等.腭帆间隙解剖学研究与腭咽成形术[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2003,10(6):349-363.

[5] 孙士铭,牛燕,王建玲.保留悬雍垂的腭咽成形术临床应用初探[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37(6):412-414.

Contrast Observe the Therapeutic Effect of the Lateral Pharyngeal Angioplasty Joint Hyoid Thyroid Cartilage Suspension Surgery and the Lateral Pharyngeal Angioplasty are Applied to the Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome

LIU San-yin
(Sanmenxia Hospital of Traditional Chinese Medicine, Sanmenxia 472001, China)

Objective Observe the therapeutic effect of the uppp joint hyoid thyroid cartilage suspension surgery in for the treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS). Methods The object observation of the subject is the patient who diagnosed with OSAHS, and treatmented buy surgical methods in our hospital during February 2010 to May 2012. Divid the complete clinical data into two groups by retrospective analysis. One set using the Lateral pharyngeal angioplasty, anther Lateral pharyngeal angioplasty joint hyoid thyroid cartilage suspension surgery. Then statistics its PSG monitoring results that before treatment and 6 months after treatment, and evaluate its therapeutic effect and safety. Results A total of effective cases is 47 cases, including 26 cases of the first group, the second group of 21 patients. Five cases were cured, 11 cases were markedly effective effective in 7 cases, and 3 ineffective in the first group,so the total efficiency rate was 88%; 5 cases were cured, 12 cases were markedly effective effective in 4 cases, and zero ineffective in the second group,and the total efficiency rate was 100%. There was significant difference (P＜0.05). Conclusion The improved velopharyngeal angioplasty joint hyoid thyroid cartilage sling procedure for the obstructive sleep apnea hypopnea syndrome is safe and reliable, and it has the advantages of simplly operat and has the higner cure rate. It’s is worthy of clinical.

Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS); Hyoid thyroid cartilage suspension surgery; Improved Lateral pharyngeal angioplasty

R76；R563.8

：B

：1671-8194（2014）06-0020-03