颅脑外伤急诊CT扫描假阴性漏诊原因分析

桑安民

摘要：目的：探讨颅脑外伤行急诊CT扫描首诊假阴性漏诊原因，为颅脑外伤急诊诊断、鉴别诊断提供科学诊断方法。方法：对我院2010 年2院-2014年8月31例颅脑外伤行CT急诊扫描假阴性患者的CT存图及复诊存图进行回顾性分析，总结其漏诊原因。结果：在不同复诊的时间、复诊次数或其他理化检查中，证实额叶眶回、直回及颞极挫伤漏诊9例，占29.03%;少量急性硬膜下血肿漏诊6例，占19.35%;蛛网膜下腔少量出血漏诊l0例，占32.26%;轴索损伤漏诊4例，占12.90%，外伤性脑梗死漏诊2例，占6.45%.结论：颅脑急性外伤早期征象不典型是漏诊的直接原因，其平扫技术的局限性是颅脑外伤早期筛查漏诊的间接原因。在诊断与鉴别诊断中，应充分掌握颅脑外伤的病理病机，谨慎“一元化”武断，并建议加强动态监测力度，减少漏诊。

关键词：颅脑外伤;CT平扫;漏诊分析

随着交通业、建筑业的发展及现实生活中一些不良事件，使得颅脑外伤行急诊CT扫描人数也逐渐增多。在急诊诊断中，因各种原因而导致漏诊，甚至误诊的病例在临床上也不是个案，对此，笔者有意从本专业角度出发，探讨其漏诊的原因，从而，采取有效的对应措施，以减少漏诊，为患者的早诊断、早治疗提供积极、有效信息。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2010 年2院-2014年8月在我院治疗的31例患者，男性24例，女性7例，年齡在12-78岁之间，平均年龄为34.64岁。交通事故24例，高处坠落5 例，斗殴物体击伤2例。首次就诊时间15min-2h之间。

1.2检查设备与方法：采用SIEMENS SOMATOM Emotion 16层CT机，以眶耳线上扫描9-10层，层厚10mm，层距10mm，均为平扫，采用骨窗和软组织窗观察，全部病例都行头颅CT平扫及复查，二次复查间隔时间为24-48h^[1]，三次以上复查，则根据患者病情需要酌情安排。

2  结果

额叶眶回、直回及颞极挫伤漏诊參9例，占29.03%，患者在首诊后，出现不同程度、渐进性头痛、烦躁，甚至呕吐，24-48h内进行CT复诊7例，MRI复诊2例;少量急性硬膜下血肿漏诊6 例，占19.35%，患者头晕、头痛及呕吐等颅内高压症状，24h CT复诊3例，30h CT复诊3例;蛛网膜下腔少量出血漏诊l0例，占32.26%，患者有头痛、恶心、呕吐、精神障碍及脑膜刺激征阳性，24h CT复诊6例，4例MRI复诊;轴索损伤漏诊4例，占12.90%，24h后行CT检查阳性1例，阴性3例，阴性者增加MRI复诊均为阳性。外伤性脑梗死漏诊2例，占6.45%，24h后行MRI复查;发现阳性征象，以上患者在复诊中均进行及时修正诊断。

3  讨论

3.1扫描时机误差：有些轻微的颅脑创伤的病变发展有一个渐进性缓慢发展过程，特别是一些微小血管出血、脑组织轻微挫裂伤、非出血性弥漫性轴索损伤（DAI）等。首次和伤后的某一段时间的检查不能反应损伤程度、范围和病理损害的全过程。损伤早期，病灶密度轻微改变，或由于CT局限性表现为阴性^[2]。本组患者首次就医最快时间为15min，所以，对上述一些疾病可以无CT影像表现。本组轴索损伤漏诊4例，影像图片上既无明显占位，也无明显密度改变。同样，外伤性脑梗塞早期CT扫描也无明显病理性征象。相关文献建议1周内，根据病情可多次复查，有助于减少漏诊。如蛛网膜下腔出血，受脑脊液循环的冲刷会逐渐消散，超过一周显示率会减少^[3]。所以，对急性颅脑外伤的CT扫描检查及复查时机要注意把握。我们影像科医师在下影像诊断时也要详细询问患者的外伤史，在疾病诊断中要心中有数。

3.2常规CT扫描的局限性：常规扫描由于层厚太厚，我们常规扫描为1Omim，对于颅底额叶眶回、直回及颞极、脑干等特殊部位损伤和小病灶扫描时，常受到颅底凹凸不平的眶面、鸡冠和蝶骨嵴骨骼伪影和层厚容积效应的双重干扰，影响病灶显示，本组9 例额叶眶回、直回及颞极损伤漏诊也与此因素相关。建议采用薄层扫描、改变扫描角度及多平面重建（MPR）等加以弥补^[4]。但在实践中，其建议目前还难以实现，特别是对单排、双排螺旋CT 而言。只有加强患者临床观察和的随访力度，对存在病情加重或短期内变化的，应及时复查或行MIR检查。

3.3损伤早期征象不典型、医生缺乏经验：颅内损伤早期，由于病变轻微或CT征象不典型，容易造成漏诊。本组l0例少量纵裂池积血，漏诊原因均与正常纵裂池混淆有关，根据相关文献论述，对少量纵裂池积血和正常大脑镰的鉴别有一定的价值，纵裂池偏密征的特点是不对称的偏一侧密度增高影与大脑镰相连，外侧边缘模糊，结合外伤史，一般都能鉴别。医生经验缺乏也是漏诊的主要原因之一，本组2例脑外伤老年患者，基底节及侧脑室旁出现低密度外伤性脑梗塞灶，由于缺乏经验与老年性腔隙性脑梗塞和脑白质疏松混淆而漏诊。

3.4扫描技术运用不规范或不灵活：头颅扫描应以OML为基线，扫描线与瞳间线平行，检查操作时应根据患者头型的不同进行倾斜机架角度，并灵活使用窗技术和后处理技术等^[5]。本组有8例患者可能由于患者病情重，导致医生运用操作技术忙乱，使得机架倾斜角度不到位，在图像后处理时，其窗技术运用不当，产生非正常容积效应图像。如本组6例少量急性硬膜下血肿，则显示颅骨内板模糊和颅板假性增厚改变。扫描范围不全面也是漏诊的常见原因，尤其是颅底和颅顶层面漏扫。所以，对特殊长头型患者应适当增加扫描层面。

3.5患者不配合检查是急性颅脑外伤行CT扫描最常见的影响因素，颅脑急性外伤后，有些患者常伴有烦躁、昏迷、恶心、呕吐等临床表现^[6]，所以，我们在扫描时也应把握时机、请陪护人员协助，在患者安静瞬间完成扫描。

总之，我们认为颅脑急性外伤早期征象不典型是漏诊的直接原因，其平扫技术的局限性是颅脑外伤早期筛查漏诊的间接原因。在诊断与鉴别诊断中，应充分掌握颅脑外伤的病理病机，谨慎“一元化”武断，并建议加强动态监测力度，减少漏诊。

参考文献：

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