非糖尿病急性心肌梗死患者血清炎症因子与血糖及胰岛素干预疗效分析

保彦昕

急性心肌梗死（AMI）是严重危害人们身体健康与生命的疾病，常可导致血糖应激性升高（SHG），在AMI患者中，血糖＜3.9mmol／L 者 仅 占11.5%，3.9 mmol／L～7.8 mmol／L 者 占51.5%，而＞7.8 mmol／L 者占47%［1］。应 激性高血糖 是心血管疾病发生的独立危险因素［2］。有研究证实，在AMI早期血糖上升的程度、持续的时间与心肌梗死范围扩大、心力衰竭、心源性休克及死亡率的发生有密切关系，与预后成负相关，特别是非糖尿病AMI患者应激性高血糖与住院期间、近期（30d）预后呈负相关［3，4］。AMI发生的主要原因是斑块活化引起血栓的形成，这个过程有诸多炎症因子的参与。本研究分析非糖尿病AMI患者高敏C 反应蛋白（hs－CRP）与血糖水平的关系，胰岛素强化治疗后hs－CRP 变化情况及不良心血管事件发生的情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择本院2011 年3 月—2013 年3 月住院的78例既往无糖尿病的急性心肌梗死患者，男56例，女22例，年龄59.6岁±8.5岁。78例均符合AMI的诊断标准，排除陈旧性心肌梗死、慢性心功能不全、急慢性感染性疾病、肿瘤、严重肝肾功能损害、结缔组织病、内分泌系统等疾病的患者。所有患者均在入院第7天行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）及糖化血红蛋白测定，排除糖尿病。

1.2 治疗方法 入选患者均统一AMI治疗，抗凝、抗血小板聚集、硝酸酯类、他汀类、ACEI类、ARB类、CCB类，酌情使用β受体阻滞剂。所有患者据入院即刻或第二天空腹血糖（FBG）水平分为3组：A组（FBG≤6.1mmol／L）2 0例、B组（FBG 6.2 mmol／L～11.1mmol／L）36例、C 组（FBG＞11.1 mmol／L）22例，并据入院先后顺序分为D 组29例（普通治疗组，血糖控制在6.2mmol／L～10.0 mmol／L）和E 组29例（强化治疗组，血糖控制在4.4mmol／L～6.1 mmol／L）。测定各组入院时及治疗后24h、72h 血hs－CRP 水平，统计分析患者入院及治疗后FBG、hs－CRP、心肌酶谱、肌钙蛋白等资料，并比较各组住院期间再发心肌梗死（MI）、心力衰竭、心源性猝死（CD）、恶性心律失常、低血糖发生的情况。强化降糖治疗组当血糖＞6.1mmol／L时，给予胰岛素静脉输液泵按（2～8）U／h输注，使血糖维持在4.4mmol／L～6.1 mmol／L，常规治疗组当血糖＞11.1mmol／L时给予同上胰岛素治疗使血糖维持在7.8mmol／L～10.0mmol／L。每2h检测1次血糖，达标24h改为餐前皮下注射胰岛素控制血糖达标。各组在年龄、性别、血脂、高血压、冠心病病史等比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 统计学处理 应用SPSS 18.0统计软件分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计量资料同入院血糖的相关分析采用线性相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组hs－CRP水平及与血糖水平的关系 入选第1天血hs－CRP水平明显升高，A 组为（76.5±14.2）mg／L，B组为（88.3±13.8）mg／L，C组为（98.9±15.6）mg／L，并与血糖水平呈正相关（r＝0.392，P＜0.01）。3组间血清hs－CRP水平比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 胰岛素强化治疗后hs－CRP变化 血糖控制后24h、72h E组hs－CRP水平下降明显，与D组比较有统计学意义（P ＜0.05）。详见表1。

表1 D组、E组治疗前后血hs－CRP变化

表1 D组、E组治疗前后血hs－CRP变化

与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与同期D组比较，2）P＜0.05。

组别 hs－CRP（mg／L）D组 治疗前 88.0±15.3治疗后24h 102.3±16.11）治疗后72h 118.8±16.21）E组 治疗前 87.3±13.2治疗后24h 95.5±16.11）2）治疗后72h 74.1±14.41）2）

2.3 D 组、E 组患者住院期间心脏事件 两组均未出现低血糖。详见表2。

表2 D组、E组住院期间不良事件发生情况 例（%）

3 讨 论

不论既往是否有糖尿病，AMI患者常可出现糖代谢紊乱。非糖尿病AMI患者出现高血糖原因有应激性、潜在糖尿病得以显现、胰岛素受体数目的减少或受体后缺陷［5］。AMI时高血糖可能机制：①加重乳酸堆积，引起局部酸中毒，导致血管通透性增加；②细胞内钙超载，干扰线粒体氧化磷酸化过程，使ATP生成障碍，引起QT 间期延长；③加重氧化应激程度；④促进血小板激活和聚集，导致血栓的形成与发展；⑤诱导强化炎症因子的产生，增加炎性反应；⑥加重血管内皮细胞功能障碍；⑦游离脂肪酸增加，直接损伤心肌等机制促进心肌梗死面积的扩大、心律失常发生增加、泵衰竭加重［6］。闫迎川等［7］分析1 118例急性心肌梗死患者临床资料，将患者分为无糖尿病组和糖尿病组，两组再据血 糖 水 平 分 亚 组，血 糖＜6.99 mmol／L（A 组），7.00 mmol／L～11.09mmol／L（B组），≥11.10mmol／L（C 组），恶性室性心律失常发生率在非糖尿病组（n＝862）A1、B1、C1 亚组中分别为5.9%（42例），10.2%（13例）与33.3%（8例），3组比较有统计学意义（P＜0.01）。随着FBG 升高，心肌梗死后恶性心律失常发生风险增加，空腹血糖升高可作为AMI患者发生恶性室性心律失常的预测因素之一。万明勇等［8］将93例首次发生AMI患者根据入院血糖水平分为4组：A 组11例，入院血糖水平＜4.5mmol／L；B 组29例，入院血糖水平4.5 mmol／L～7.0 mmol／L；C 组38 例，入 院 血 糖 水 平7.0 mmol／L～11.1 mmol／L；D 组15例，入院血糖水平＞11.1 mmol／L。分析不同入院血糖水平ESEMI患者急诊PCI术后冠状动脉血流的影响。结果93例患者中10例发生慢血流－无再流，发生率为9.3%。随着入院血糖水平的升高，慢血流－无再流发生率显著升高（A 组为0、B组为3.4%、C组为10.5%、D 组为33.3%）随着血糖水平的增高，慢血流－无再流的发生率呈线性趋势增加。

已知急性心肌梗死的实质是斑块活化，导致血栓形成，而斑块活化与炎症因子密切相关。高血糖可诱导单核细胞中基质金属蛋白酶2表达增加，从而激活炎性细胞、单核／巨噬细胞、成纤维细胞、B细胞、内皮细胞使分泌单核细胞趋化蛋白1增加，活化的中性粒细胞、单核／巨噬细胞分泌的细胞因子可进一步促进肝脏合成CRP，分泌的炎性因子则进一步促进单核／巨噬细胞黏附和浸润血管壁、中性粒细胞等炎性细胞活化，使炎症反应逐级放大［5］。

CRP是机体组织受到各种损坏或炎症刺激后肝脏产生的一种急性相蛋白，是反映机体炎症状态的敏感指标。血清hs－CRP水平的增高可通过促进白细胞对血管壁的黏附与浸润、诱导IL－8及各种趋化因子的产生以促进白细胞激活、促进ox－LDL产生、促进主动脉内皮细胞表达的纤溶酶原激活物抑制物（PAI－1）及其活性的增加、扩大其他炎症因子的促炎症效应、在动脉局部沉积等机制加速冠心病（CHD）、ACS的发生发展［9］，且hs－CRP与斑块稳定性密切相关［10］。本研究显示AMI患者hs－CRP水平随血糖浓度升高而升高，与血糖水平正相关。在伴血糖升高的AMI患者中高血糖可促进hs－CRP的产生，二者共同加剧AMI所致心血管事件发生。

在AMI合并高血糖患者中重视血糖控制具有重要意义。2008 年ESC指南对ST 段抬高的心肌梗死患者，建议保持血糖在正常范围，其中糖尿病患者的目标血糖水平建议控制在（90～140）mg／dL（5.0mmol／L～7.8 mmol／L）。胰岛素的作用除可控制血糖水平外，还可使核转录因子κB（NF－κB）抑制多种炎症基因如TNF－α、IL－6、IL－8 和诱导型一氧化氮合酶（iNOS）的表达，也抑制PAI－1，从而抑制hs－CRP水平［6］。于萍等［11］对随机血糖＞11.1mmol／L的AMI患者分为强化治疗组（血糖控制在4.4mmol／L～6.1mmol／L）和对照组（血糖控制在6.1 mmol／L～10.0mmol／L），观察两组的每日胰岛素用量、发热、死亡率等，结果示强化治疗后强化治疗组每日胰岛素用量少于对照组，相比较有统计学意义，强化治疗组发热数少于对照组，两组相比差异有统计学意义；两组病死率无差异，强化治疗组低血糖发生数多于对照组。本研究显示胰岛素强化治疗组血hs－CRP水平较普通控制组下降明显（P＜0.05），心脏事件发生率较普通控制组下降明显。

在AMI治疗中，胰岛素的应用可通过控制血糖水平、降低炎症因子等机制达到减轻心肌梗死面积、降低不良事件发生的作用，应据血糖水平合理使用胰岛素。

［1］ Abhinav GL，Shamir R，Rafael D，et al.Differential clinical outcomes associated with hypoglycemia and hyperglycemia in acute myocardial infarction［J］.Circulation，2009，120（13）：2429.

［2］ 董新博，王晓丽.应激性高血糖与急性心肌梗死［J］.中国心血管病研究，2008，6（4）：314－317.

［3］ 赵振燕，吴永健.急性心肌梗死与反应性高血糖［J］.心血管病学进展，2009，30（4）：608－611.

［4］ 张红娥，王树鲜.空腹血糖是急性心肌梗死患者早期死亡的独立预测因子［J］.齐齐哈尔医学院学报，2011，32（22）：3629－3630.

［5］ 于宏颖，王柏颖，王满庆，等.高血糖对急性心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗前后影响的机制［J］.医学综述，2008，14（19）：2967－2968.

［6］ 席立军，王冬梅.急性心肌梗死与高血糖症关系的研究进展［J］.中华保健医学杂志，2009，11（3）：239－241.

［7］ 闫迎川，张凤祥，李小荣，等.急性心肌梗死患者血糖水平与恶性室性心律失常发生的相关性［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2011，25（3）：230－233.

［8］ 万明勇，刘玲英，范剑峰，等.入院血糖水平对急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗术后慢血流－无再流的影响［J］.实用临床医学，2011，12（11）：28－30.

［9］ 赵燕，杨明，崔建英.阿托伐他汀对糖尿病合并血管病变患者P选择素、高敏C反应蛋白的影响［J］.临床荟萃，2008，23（21）：1577－1578.

［10］ 李旭亮，王先梅，杨丽霞.HbAlc和hsCRP 与高血压患者颈动脉粥样硬化程度的关系［J］.岭南心血管病杂志，2009，15（1）：27－29.

［11］ 于萍，来晏，张旭敏，等.胰岛素强化治疗对急性心肌梗死并应激性高血糖临床结局影响［J］.同济大学学报（医学版），2008，29（5）：108－114.