稳消方对颈动脉斑块形成患者血液流变学的影响1）

黄 侃，霍清萍，王宇新，彭文波，梁 芳

动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是导致心脑血管疾病的重要病理过程，而颈动脉常受AS病变累及。颈动脉粥样硬化（carotid athemsclerosis，CAS）患者双侧颈总动脉及颈内外动脉等血管内皮损伤，内膜下脂质沉积、斑块形成，甚至管腔狭窄。AS患者存在不同程度血液流变学异常，血液呈高凝状态和明显微循环障碍［1］，血液流变学异常也是导致CAS斑块形成的重要因素之一［2］。因此，改善血液流变学紊乱对防治CAS斑块、预防心脑血管意外具有根本性意义。稳消方是上海市第六人民医院中医科霍清萍主任用于治疗CAS斑块的临床经验方。本研究观察稳消方对CAS斑块形成患者血液流变学的影响，进一步探讨其改善CAS斑块的作用机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 CAS斑块超声诊断标准［3，4］颈动脉内膜光滑完整者正常，1.0mm≤颈动脉内膜－中层厚度（IMT）＜1.2 mm 提示内膜增厚，IMT≥1.2 mm 为斑块形成。斑块质地与周围组织相比呈低回声且表面粗糙不平为软斑，强回声且表面光滑者为硬斑，两种回声同时存在者称混合性斑块。

1.1.2 纳入标准 彩色多普勒超声显示颈动脉或椎动脉粥样硬化斑块形成；临床主要表现为头晕、耳鸣等脑动脉供血不足症状；经头颅CT 或MRI检查未发现严重脑梗死、脑出血等；受试者自愿参加研究并签署知情同意书。排除标准：既往脑出血史或有出血倾向；严重心脏瓣膜病变、心律失常或心力衰竭病史；治疗观察期间出现急性脑卒中、心肌梗死等；严重肝肾功能不全；不能配合试验擅自加减药物或中途退出者。

1.1.3 一般资料 选取上海市第六人民医院中医科门诊及病房2010年9月—2012年3月CAS斑块形成患者60例。依据随机数字表法随机分为稳消方干预组33例和对照组27例。干预组再次随机分为干预半年组1 4例，男9例，女5例，年龄72.86岁±8.76 岁；干 预1 年组19 例，男7 例，女12 例，年龄68.84岁±9.79岁。对照组同样随机分为对照半年组13例，男8例，女5例，年龄73.54岁±8.69岁；对照1年组14例，男6例，女8例，年龄72.64岁±4.73岁。干预半年组与对照半年组、干预1年组与对照1年组在年龄、性别、颈动脉斑块状况、血液流变学初始指标等方面比较差异均无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 干预方法 干预组患者加用稳消方内服，组成：水蛭15 g，地龙15g，丹参15g，丹皮15g，半夏10g，郁金15g。随证加减，每日1贴，煎汤剂，分上、下午两次顿服。疗程分为6个月及12个月。对照组不予稳消方治疗。所有干预组及对照组病例均维持基础疾病治疗方案：控制血压、血糖水平在正常范围；调脂治疗（脂必泰口服）；抗血小板聚集（阿司匹林、氯吡格雷或西洛他唑）等。

1.2.2 颈动脉彩色多普勒超声检查 采用高频彩色多普勒超声诊断仪GE Logiq S6，频率（5～13）MHz。分别探查双侧颈总动脉、颈总动脉分叉处、颈内动脉、颈外动脉等部位有无斑块及其形成情况。所有病例由上海市第六人民医院超声医学科固定资深检查医师完成。

1.2.3 血液流变学指标 采用赛科希德SA－9000全自动血流变分析仪检测：全血黏度（高切、中切、低切）、血浆黏度、全血还原黏度（高切、低切）、红细胞压积、红细胞聚集指数。所检项目均于患者入组后治疗前及治疗后1 周内抽取晨空腹肘静脉血样，由上海市第六人民医院医学检验科协助完成。

1.2.4 用药安全评估 治疗前后1周内检测患者肝、肾功能情况：丙氨酸氨基转移酶、天门冬酸氨基转移酶、血肌酐、尿素氮。治疗期间观察受试者出现的不良反应，并处理、记录。

1.2.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件分析。计量资料以均数±标准差表示。计量资料组间比较采用两样本t检验，治疗前后自身比较采用配对t 检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗半年血液流变学情况 干预半年组及对照组血液流变学各项指标变化尚未达到统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 治疗半年两组血液流变学指标比较

表1 治疗半年两组血液流变学指标比较

指标治 疗 前对 照半年组（n＝13治）疗后 治疗前干 预半年组（n＝14治）疗后全血黏度200（1／s）（mPa·s） 3.38±0.36 3.50±0.58 3.42±0.52 3.51±0.53全血黏度30（1／s）（mPa·s） 4.43±0.49 4.55±0.79 4.41±0.75 4.51±0.75全血黏度5（1／s）（mPa·s） 7.46±0.99 7.58±1.45 7.23±1.50 7.40±1.44全血黏度1（1／s）（mPa·s） 16.35±2.25 16.45±3.58 15.20±4.03 15.74±3.63血浆黏度100（1／s）（mPa·s） 1.40±0.09 1.39±0.06 1.37±0.10 1.38±0.10红细胞压积（L／L） 0.37±0.03 0.38±0.05 0.38±0.06 0.38±0.05全血高切还原黏度 5.36±0.59 5.42±0.83 5.33±0.66 5.49±0.62全血低切还原黏度 39.89±5.32 39.00±5.47 35.77±6.40 36.91±5.75红细胞聚集指数 4.77±0.57 4.69±0.59 4.39±0.69 4.45±0.56

2.2 治疗1年血液流变学情况 与本组治疗前比较，干预1年组在全血黏度（高、中、低切）、血浆黏度、全血低切还原黏度方面降低达到统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；且与对照1年组治疗后比较，血黏度指标亦可见明显降低，但尚未达到统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 治疗1年两组血液流变学指标比较

表2 治疗1年两组血液流变学指标比较

与本组治疗前比较，1）P＜0.05，2）P＜0.01。

指标治 疗 前对 照1年组（n＝14治）疗后 治疗前干 预1年组（n＝19治）疗后全血黏度200（1／s）（mPas） 3.67±0.46 3.58±0.33 3.66±0.59 3.43±0.371）全血黏度30（1／s）（mPa·s） 4.77±0.73 4.65±0.50 4.75±0.78 4.42±0.561）全血黏度5（1／s）（mPa·s） 8.09±1.60 7.74±1.12 7.86±1.40 7.27±1.211）全血黏度1（1／s）（mPa·s） 17.96±4.76 16.74±3.28 16.88±3.48 15.18±3.001）血浆黏度100（1／s）（mPa·s） 1.43±0.12 1.41±0.06 1.48±0.10 1.39±0.082）红细胞压积（L／L） 0.39±0.04 0.40±0.04 0.39±0.06 0.37±0.04全血高切还原黏度 5.53±0.78 5.44±0.58 5.54±0.81 5.47±0.47全血低切还原黏度 41.09±9.63 38.35±6.82 39.06±4.08 36.96±5.611）红细胞聚集指数 4.84±0.80 4.66±0.70 4.57±0.42 4.40±0.51

2.3 用药安全评估 所有病例治疗前后肝、肾功能指标比较无统计学意义（P＞0.05）。干预组患者治疗期间除个别稍感胃脘不适且完全可耐受外，未见其他明显不良反应。

3 讨 论

CAS斑块形成是累及颈动脉的慢性进行性、多发性动脉内膜疾病，基本病理表现为血管内皮损伤，动脉内－中膜厚度增加，内膜表面隆起、粗糙，逐渐形成斑块，斑块突入血管腔使管腔狭窄，致使所支配区域供血不足；甚至斑块发生破裂，暴露的脂质和胶原可激活血小板启动凝血系统形成血栓［5］。故CAS斑块形成通常为脑卒中的独立危险因素之一。血液流变学作为反映血液、血细胞、血浆成分及血管功能状态的主要指标，其异常是CAS的启动因素和促进因子，在CAS发生、演变过程中起重要作用；该类患者血液通常处于高度的浓、黏、凝、聚状态，血液流动性下降，凝固性增高，从而血流缓慢、微循环障碍［1］。同时，血管内皮损伤与血液流变学异常有很大关系。血液高黏度状态下，血小板、白细胞黏附聚集性加强，红细胞变形能力降低，血管壁受到的变力增强，直接或间接引起内皮细胞损伤；而内皮细胞功能障碍反过来又加重血液流学变异常状态，形成恶性循环［2］。表现为全血黏度（低切、中切、高切）、血浆黏度、红细胞压积等指标不同程度增高。因此，改善血液流变学状况、保护血管内皮等是治疗CAS斑块的重要途径与机制之一。

稳消方由水蛭、地龙、丹参、丹皮、半夏、郁金等组成。霍清萍主任在长期临床实践中总结出痰、瘀、热是产生CAS斑块的主要病理因素，符合血液流变学异常状态的浓、黏、聚特征，创立了活血通络、清热化瘀、祛痰化浊的稳消方。方中水蛭破血逐瘀消徵为君药，地龙活血通络为臣药，佐以丹参、丹皮活血化瘀、清热除烦、安神，半夏祛痰化湿、健脾行气，郁金凉血活血、行气解郁等。全方共奏活血通络、化瘀清热、行气化痰之功，达到治疗斑块、改善血黏度等目的。现代药理学研究表明，稳消方组方中药对动脉粥样硬化性相关病变的血液流变学改善具备一定药理基础。水蛭可显著降低急性脑缺血模型大鼠血液流变学高、中、低切变率下的全血黏度、血浆黏度，效果与西药曲克芦丁无明显差别［6］；在水蛭与虻虫不同剂量配伍对血瘀大鼠血液流变学改善的实验中，水蛭剂量相对较大的配伍组对血液流变学指标的作用更明显［7］。中药地龙的冻干粉针剂明显降低血浆黏度、全血高切及低切黏度，提示该药血液稀释性强，抑制红细胞集聚，增强红细胞变形能力，有效抗血栓生成［8］。丹参主要有效成分提取物丹参酮ⅡA 制剂治疗缺血性脑血管病有明显抗凝血、促进纤溶作用，抑制血小板黏附、聚集及释放反应，防止血栓形成［9］。牡丹皮的主要药效成分丹皮酚和芍药苷配伍，高、中、低剂量组均能显著降低高、中、低切下全血黏度（P＜0.05或P＜0.01），并降低血浆黏度，对血小板黏附、聚集所形成的血栓起到一定抑制作用［10］。半夏具有调脂降压等功效，复方半夏白术天麻汤通过改善血液流变学等机制治疗椎－基底动脉供血不足性眩晕取得良好效果［11］。

本研究结果显示，干预1年组在全血黏度（高、中、低切）、血浆黏度、全血低切还原黏度等方面降低形成统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；与对照组治疗后比较，以上指标亦可见明显降低，但尚未达到统计学意义；而干预半年组在相关方面尚未显现优势，考虑可能与本次研究病例数限制有关。同时，治疗过程中患者药物不良反应较少，肝肾功能等指标无明显变化。因此，稳消方可改善CAS斑块形成患者血液流变学指标，并且用药安全性良好；随干预时间延长，其治疗优势逐渐显现。

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