活血化瘀方案治疗脑出血30例临床观察1）

陈 澈，院立新，李净娅，张根明

脑出血是临床常见病、多发病，具有病死率高、致残率高的特点。目前，对于脑出血的中医内科治疗仍存在不同认识，尚未形成规范。本研究系北京市科委科技计划重大项目“脑卒中两项中医关键治疗方案规范研究”的部分内容。

1 资料与方法

1.1 病例资料 来源于北京市五家二级以上医院住院患者，采用多中心、随机开放对照盲法终点评估设计方案，运用中央随机方法，借助SAS统计软件，产生随机序号，按入院先后顺序，拆取相应信封得到随机序号，实施临床随机分组。共60例患者，治疗组30例，男21例，女9例，年龄（59.13±12.91）岁。对照组30例，男19例，女11例，年龄（60.83±11.55）岁。经统计学检验，两组性别、年龄、发病时间、神经功能缺损评分等基线资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 纳入标准 符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑出血诊断标准；适合内科保守治疗；年龄18岁～80岁；发病72h内；神经功能缺损程度（NIHSS）评分5分～22分；发病前改良Rankin量表评分为0分～1分；自愿参加本研究并且知情同意。

1.3 排除标准 蛛网膜下隙出血及动静脉畸形、脑淀粉样血管病引起的脑出血；由肿瘤、外伤、血液病引起的脑出血；合并骨关节病、精神病、严重痴呆等影响临床评价者；活动性溃疡及有出血倾向者；正在参加其他药物临床试验者。

1.4 剔除或脱落标准 纳入后发现不符合纳入标准的病例，未按规定用药，未能完成本临床观察；无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者；纳入后出现严重不良反应；自动要求退出者；研究者发现不符合入组标准及依从性差者。

1.5 退出病例的处理 无论何种原因，均应保留其病例记录表，并以最后一次检验结果转为最终结果，对疗效和不良反应进行全数据集分析。

1.6 治疗方法

1.6.1 治疗组 ①醒脑静注射液20 mL 加入生理盐水250 mL中静脉输注，每日1次，连续用14d；②辨证选用中药免煎颗粒口服或鼻饲，血瘀证兼热毒内蕴方：三七10g，莪术10g，生蒲黄9g，生大黄3g，山栀10g，黄芩10g，茯苓20g，全瓜蒌20 g；血瘀证兼肝风内动方：三七10g，莪术10g，生蒲黄9g，天麻12g，钩藤15g，赤芍12g，茯苓20g，生石决明30g；血瘀证兼痰浊阻络方：三七10g，莪术10g，生蒲黄9g，全瓜蒌30g，半夏10g，茯苓20g，生大黄3g。每日1剂，早晚各1次，连续服用21d；③脑血疏口服液每次10mL，每日3次，从发病后第22天到发病后3 个月；④内科基础治疗。1.6.2 对照组 参照2005年中华医学会颁布的《中国脑血管病防治指南》脑出血治疗方案进行内科基础治疗。

1.7 观察指标

1.7.1 疗效评价指标 ①血肿吸收：入组当天和第7天采用多田公式计算头颅CT 血肿体积（0.5×最大面积长轴×最大面积短轴×层数）；②神经功能缺损改善：观察治疗前后NIHSS量表评分、改良Rankin量表评分的变化。

1.7.2 安全性指标 治疗前后进行凝血功能、肝肾功能等实验室检查的评估。

1.8 疗效判定标准 以全国第四届脑血管病学术会议［1］通过的脑卒中患者神经功能缺损恢复程度评定。基本痊愈：91%～100%；显著进步：46%～90%；进步：18%～45%；无效：不足17%或评分增加，包括死亡。

1.9 统计学处理 采用SPSS 17.0分析。计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验，当为非参数时，使用秩和检验。

2 结 果

2.1 发病3个月后的临床疗效 治疗组总有效2 9例（96.67%），无 效1 例；对照组总有效27 例（90.00%），无 效3例，其中1例因血肿增大，临床死亡。经χ2检验，治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.01）。详见表1。

表1 两组治疗后临床疗效 例

2.2 入组当天与入组7d血肿体积比较（见表2） 基线值经过非数参检验，两组在病情严重程度上无统计学意义，具有可比性。经非参数检验，治疗后血肿吸收情况治疗组优于对照组（P＜0.01）。

表2 入组当天与第7天血肿体积比较 cm3

表2 入组当天与第7天血肿体积比较 cm3

与对照组相比，1）P＜0.01。

组别 n 入组当天 入组第7天 血肿体积差值治疗组 30 11.90±9.48 6.86±7.501） 5.07±5.451）对照组 30 7.11±6.02 7.50±7.29 －0.38±3.78

2.3 发病3个月后病残程度比较（改良Rankin量表） 经非参数检验，发病3个月病残改善程度治疗组优于对照组（P ＜0.01）。详见表3。

表3 两组改良Rankin量表评分 分

表3 两组改良Rankin量表评分 分

与对照组相比，1）P＜0.01。

组别 n 入组21天 发病3个月治疗组 30 1.87±1.43 0.80±1.221）对照组 30 2.50±1.49 2.17±1.26

2.4 国立卫生研究院卒中量表（NIHSS评分）比较 经秩和检验，发病3个月神经功能缺损改善程度治疗组优于对照组（P＜0.01）。详见表4。

表4 两组NIHSS量表评分比较 分

表4 两组NIHSS量表评分比较 分

与对照组相比，1）P＜0.01。

组别 n 入组当天 发病3个月 治疗前后积分差治疗组 30 7.63±5.43 1.10±2.111） 6.53±4.491）对照组 30 7.50±3.34 2.55±2.76 4.72±2.51

2.5 安全性监测 两组治疗前后肝肾功能、血凝等生化指标均无明显异常（P＞0.05）。

3 讨 论

脑出血属出血性中风［2］，主因忧思恼怒、嗜食厚味等诱因，引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，导致血溢脑脉之外［2］。传统理论认为离经之血即为瘀血，即《素问·调经论》所云“孙络外溢，则经有留血”。瘀血阻于脑窍，压迫脑髓及周边脑络，气血运行不畅，脉道不利，津液渗于脉外，在局部形成异常水液，轻者为痰，重者化水为肿，进一步阻碍气血津液对脑髓的渗灌滋养［3］。痰瘀互阻，日久蕴而化热，蒙蔽清窍，酿毒伤脑。《素问·至真要大论》提出“疏其血气，令其调达”。瘀祛则脑脉气机通畅，痰水生成之源消除，气血运行调达，有利于正常生理功能恢复。

针对上述病机，采用辨病与辨证相结合的方法，优化出以下治疗方案：①抓住病机转化关键点［4］，采用静脉给药，予醒脑静注射液清热解毒、开窍醒神，以消痰水生成之源，防止病情进展。②血瘀作为基本病机贯穿脑出血病程始终，而风、痰、火热证呈现动态过程。本研究在活血化瘀基础上，根据病情变化，动态口服平肝熄风、化痰通络、泻热解毒的中药颗粒剂，体现出辨证论治的思路。③急性期后，实邪渐消，正虚尤著，多见气虚血瘀，予脑血疏口服液治疗。其主要成分为黄芪、水蛭、石菖蒲、牛膝、川芎，具有益气、活血、化瘀之功用，可使治疗更加系统和全面［5］。

活血化瘀方案治疗脑出血可改善脑部血液代谢，促进血肿吸收，降低病残程度、改善神经功能症状，且疗效好、副反应小。

本研究应用活血化瘀法方案治疗脑出血，治疗组总有效率高于对照组，入组7d后患者血肿吸收情况治疗组明显优于对照组，发病3个月病残改善程度治疗组优于对照组，神经功能缺损改善程度治疗组优于对照组（P＜0.01），且不良事件发生率小于对照组。

脑出血中医活血化瘀治疗方案在提高总体生活质量、降低血肿增大体积、改善病残程度、恢复神经功能缺损及减轻不良转归等方面均优于对照组。

［1］ 陈清棠.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：381－383.

［2］ 王永炎，张伯礼.中医脑病学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：137－138.

［3］ 张根明，周莉，崔方圆，等.出血性中风病因病机新认识［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2013，11（1）：87－88.

［4］ 张根明，周莉，马斌，等.脑出血中医活血化瘀治疗方案及其理论依据［J］.中国药物警戒，2013，10（6）：352－354.

［5］ 黄小锋，周德生.活血化瘀法治疗脑出血急性期研究进展［J］.中国中医急症，2007，16（10）：1250－1252.