儿童颈性眩晕患者的颈椎X线片及经颅多普勒超声特征

尹伦辉，敖晓龙，沈彤，梁伟坚，曾丽娴，李丽，谌凌燕，吴泽勇，许伟丹

·临床观察·

儿童颈性眩晕患者的颈椎X线片及经颅多普勒超声特征

尹伦辉1，敖晓龙1，沈彤1，梁伟坚1，曾丽娴2，李丽1，谌凌燕1，吴泽勇1，许伟丹1

目的分析颈性眩晕儿童的颈椎X线片及经颅多普勒超声(TCD)特征，探讨发病机理。方法对80例颈性眩晕儿童进行颈椎X线片及TCD检查，分析其特点。结果本组患儿的颈椎X线片异常主要为寰枢椎或/和C2、C3椎关节紊乱，可并发颈椎失稳、颈曲变直甚至颈曲反弓、颈轴侧弯；异常TCD表现以单支或多支动脉血流速度增快为主，少数表现为单支或多支动脉血流速度减慢及双侧血流速度不对称。结论儿童颈性眩晕的病变部位主要在寰枢椎或/和C2、C3椎，发病机制主要为寰枢椎或/和C2、C3椎间多种形式的关节紊乱。

儿童；颈性眩晕；颈椎X线片检查；经颅多普勒超声；关节紊乱

[本文著录格式]尹伦辉，敖晓龙，沈彤，等.儿童颈性眩晕患者的颈椎X线片及经颅多普勒超声特征[J].中国康复理论与实践,2014,20(8):780-784.

颈性眩晕是指颈椎及有关软组织(肌肉、韧带、血管、神经等)发生器质性或功能性变化引起的以眩晕为主要表现的临床综合征，多发于中老年人，且逐渐年轻化。很多医生往往认为颈性眩晕发病人群大多为成年人，从而忽略了少年儿童罹患此病的可能性。我们在临床上遇到很多患眩晕症的儿童在多家大医院久治不愈，最后经本科诊为儿童颈性眩晕，运用龙氏手法治疗后痊愈。本研究对本科收治的80例颈性眩晕儿童进行经颅多普勒超声(transcranial Doppler,TCD)检测及颈椎X线片检查，分析其特点，以探讨儿童颈性眩晕诊断要点及发病机理，指导临床，减少漏诊、误诊及误治的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年10月～2013年12月来本科就诊的颈性眩晕儿童80例，其中男性48例，女性32例；年龄7～15岁，平均(8.65±1.35)岁；病程1周～2年，中位数45 d。大多数患儿曾在多家医院神经内科、儿科、中医科、五官科等科诊治，疗效不佳，经人介绍转来本科诊治。

诊断标准：①年龄7～15岁；②以发作性眩晕为主诉，轻者述头晕影响学习，可伴头痛，重者恶心、呕吐，视物有天旋地转感，颈部旋转运动时症状加剧，可伴耳鸣、视物疲劳、咽部异物感、头面多汗等交感神经症状，或有猝倒发作史，可在短期内反复发作，每周数次；③颈椎触诊可发现患儿寰、枢椎或/和C2、C3椎两侧横突或关节突不对称，某一节段或多节段一侧或两侧椎旁压痛，压痛点以寰枢椎及C3椎旁居多。

纳入标准：知情同意，符合诊断标准并配合完成相应检查。

排除标准：①先天性齿状突缺失、齿状突骨折引起的儿童眩晕；②耳源性、眼源性、心脑血管疾病、神经症和颅内肿瘤等其他疾病导致的眩晕；③伴有其他系统的严重疾病；④未按规定配合检查或中途退出而无法完成检查。

1.2 检查方法

1.2.1 TCD检查采用EMS-9UA*2P型经颅多普勒分析仪(德力凯，深圳)，2 MHz探头经颞窗、枕窗分别全程探测双侧大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)、大脑前动脉(anterior cerebral artery,ACA)、大脑后动脉(posterior cerebral artery,PCA)、基底动脉(basilar artery,BA)及椎动脉(vertebral artery,VA)，记录结果。

1.2.2 颈椎X线片检查采用1000型DR计算机(新东方)摄影和影像处理系统，对所有患儿拍摄颈椎正、侧位及张口位X线片，观察其特点。

2 结果

2.1 TCD

80例患儿中有72例检测有异常表现，异常率为90%。异常表现主要有血流速度增快、血流速度减慢及双侧血流速度不对称三种情况。其中单支或多支动脉血流速度增快者有58例，占72.5%，多见于两侧或单侧的ACA及MCA；单支或多支动脉血流速度减慢者有8例，占10%，多见于两侧或单侧VA及BA；双侧血流速度不对称者有6例，占7.5%，多见于ACA和MCA。见表1。

图1 颈椎X线片(陈×良)

表1 颈性眩晕儿童TCD检查结果(n=80)

2.2 颈椎X线片

80例患儿中有73例颈椎X线片表现异常，主要表现为颈椎关节紊乱。其中寰枢椎关节紊乱者67例(包括寰椎旋转、水平侧移、斜形侧摆；寰椎两侧块与枢椎齿状突间距左右不等、寰椎两侧块下关节面与枢椎上关节面不平行、寰枢关节半脱位、枢椎棘突偏歪、枢椎侧摆等)；C2、C3椎关节紊乱者58例(包括C2、C3椎倾、仰式错位、旋转式错位、侧摆式错位等)；颈椎曲度变直者38例；颈椎失稳者10例；颈椎曲度反弓者6例；颈轴侧弯4例。以上异常的颈椎影像可以一种或两种以上情况同时存在。见表2、图1～图5。

表2 颈性眩晕儿童颈椎X线片检查结果(n=80)

图2 颈椎X线片(陈×鑫)

图3 颈椎X线片(杨×豪)

图4 颈椎X线片(曾×)

图5 颈椎X线片(陈×润)

3 讨论

我们在临床中发现颈性眩晕趋于低龄化。已有学者在临床上观察到，很多儿童的眩晕症状与颈椎疾病有密切的关系，并且有增多的趋势[1]。但儿童颈性眩晕往往容易被临床医生忽视，造成漏诊、误诊及误治，疗效不佳，给患儿家庭造成较大的经济和精神负担。

龙层花等认为颈性眩晕主要是由上颈椎错位引发[2]。还有研究表明，颈性眩晕的病变部位主要在寰枢椎，发病机制是寰椎侧移和向前或后旋转[3]。颈性眩晕患者的影像学表现，青年主要以颈椎的生理曲度改变和关节不稳为主，中老年主要表现为颈椎退变、颈椎间盘突出、骨质增生、椎间隙狭窄[4]。青年颈性眩晕患者血流动力学主要表现为高流速状态，而中老年患者则以血流速度减慢为主[5]。

本研究发现儿童颈性眩晕患者的影像学和血流动力学表现有其自身特点。儿童颈性眩晕的X线片主要表现为寰枢椎或/和C2、C3椎间多种形式的关节紊乱，可并发有颈椎失稳、颈曲变直甚至颈曲反弓、颈轴侧弯。很少有颈椎退变、颈椎间盘病损、骨质增生、椎间隙狭窄等改变；TCD表现以单支或多支动脉血流速度增快为主，多见于两侧或单侧的ACA及MCA；少数表现为单支或多支动脉血流速度减慢，多见于两侧或单侧VA及BA；还有少数表现为双侧血流速度不对称，多见于ACA及MCA。

我们通过询问病史了解到多数患儿都有不良的学习生活习惯，如不良坐姿、睡姿，长时间低头或歪头学习、玩电脑、玩手机等，再加上儿童出生时产伤、儿童好动、喜欢打闹以及枕头不适、学习负担过重、课桌高低不当、咽喉部慢性炎症等因素，均可导致儿童颈椎关节紊乱、颈椎失稳、颈曲变直甚至颈曲反弓、颈轴侧弯引起颈性眩晕。

目前对颈性眩晕的发病机制尚未完全明确，主要有3种假说：交感神经刺激学说、椎动脉压迫学说和颈部运动感受器的本体感觉传入错乱学说。椎动脉起自两侧锁骨下动脉，依次从第6颈椎横突孔向上至寰椎横突孔，经枕骨大孔进入颅内后，在脑桥下缘汇合成基底动脉，沿途供应脑组织。倪文才进行尸体解剖发现，椎动脉在枢椎横突孔至枕骨大孔的行程中就有6～7个弯曲[6]。寰枢关节为颈椎活动的枢纽，颈椎一半左右的运动与其有关。颈部交感神经分布非常广泛且复杂，颈上神经节位于C2横突前方，易受寰枢椎或/和C2、C3椎关节错位或炎症刺激的影响。

寰枢关节的解剖学及生物力学特点，使其容易发生关节紊乱，从而影响到颅内外动脉和/或交感神经，引起眩晕等症状。如果再伴有C2、C3椎关节紊乱、颈椎失稳、颈曲变直、颈曲反弓、颈轴侧弯等则会加重这种影响。

当椎动脉受压或椎动脉周围的交感神经丛受到刺激时，便会引起动脉血管反射性痉挛，血管紧张度增加；由于儿童的血管弹性好过青年人及中老年人，为保证充足的脑血流量，代偿性地引起动脉血流速度增快。

对于寰枢或/和C2、C3椎关节紊乱又并发颈曲反弓，病程较久的患儿，由于椎动脉受到不同程度的牵拉、扭曲或压迫，日久导致椎-基底动脉受压明显，所以往往表现为椎-基底动脉血流减慢，当头颈转动或某些动作对椎-基底动脉的影响超过其代偿限度时，即可引起眩晕症状。

本研究中还发现一些患儿TCD结果显示双侧同名血管血流速度不对称，说明压迫或刺激引起不对称性血管紧张，这可能是由于神经末梢释放的神经递质和血管活性物质广泛作用于颅内动脉的血管壁所致。

临床中我们常常遇到一些颈椎X片显示寰枢椎或/和C2、C3椎关节紊乱较明显的儿童并未表现出眩晕症状，而本研究中有些TCD结果正常，颈椎X线片异常不明显，但颈部可触及压痛点的儿童却表现出眩晕症状，因此不排除有些患儿对颈部刺激的敏感度存在个体差异，导致敏感儿童颈部软组织损伤尚未造成关节紊乱失稳、椎基底动脉及颅内动脉异常的情况下出现眩晕症状。这可能与颈部运动感受器的本体感觉传入错乱有关。寰枕关节及C1-3关节囊、项部肌肉的颈椎附着处存在本体感受器和伤害感受器，颈部的本体感觉信息对眼睛运动及躯体姿势的控制有重要作用。颈部病变时，颈部本体感觉传入紊乱，伤害感受器传入异常信息，中枢神经对前庭和视觉信号的分析产生错误，空间定位受影响，从而产生头晕或失稳的感觉[7]。

我们在研究中还发现某些颈性眩晕患儿的颈椎X线片报告显示正常，然而经过我们专科医生阅片却往往发现颈椎有不同程度的关节紊乱或错位，而这些儿童颈椎触诊可以触及压痛点，从而证明这些关节紊乱或错位可以引起症状。这也证明了龙层花等[2]提出的“三步定位诊断”法(即通过症状、触诊、X线片检查确定病变部位)的科学性。这也提醒我们应该与放射科、儿科、神经内科、骨科、五官科等科室的医生达成共识：临床医生不应拘泥于临床常规X线片诊断报告，应该学会自己阅片，知晓“脊椎关节紊乱或错位”的诊断，以减少漏诊的发生。

总之，儿童颈性眩晕的病变部位主要在寰枢椎或/和C2、C3椎，发病机制主要为寰枢椎或/和C2、C3椎间多种形式的关节紊乱，病程长时可并发颈椎失稳、颈曲变直甚至颈曲反弓、颈轴侧弯，影响到交感神经、椎基底动脉或/和颅内动脉及颈部运动感受器。儿童颈性眩晕逐渐增多且易被漏诊、误诊及误治，应引起各科医生的重视。临床医生将TCD检查与龙氏“三步定位诊断”结合起来，有利于该病诊断，给予及时正确的治疗。家长和老师们注意纠正孩子们日常学习和生活中的不良习惯，给孩子们使用合适的枕头，督促孩子们进行适当的颈椎保健操运动；学校适当减轻学生学习负担，使用合适的桌椅等措施均有利于预防该病的发生。

一旦确诊儿童颈性眩晕，去专门的脊椎病专科由专业的医务人员进行高质量的手法治疗，是取得临床疗效的关键。而选择一套科学、高效、便捷、安全、易操作的手法则至关重要。龙氏正骨治脊疗法是龙层花、魏征将中医正骨、推拿与现代脊柱生理解剖学、生物力学结合而进行的一次革新，龙氏手法治疗颈性眩晕的高效性已得到临床验证[8-10]。但龙氏手法治疗颈性眩晕的研究只限于针对成年人的系统研究，我们将针对龙氏手法治疗儿童颈性眩晕进行进一步的系统研究。

[1]王洪玲,彭鑫.儿童眩晕与颈椎系疾病之间关系探讨[J].中国自然医学杂志,2004,6(1):270-271.

[2]龙层花.脊椎病因治疗学[M].香港:商务印书馆,2007:106-116.

[3]白晓东,叶启彬,邢更彦,等.颈性眩晕患者的寰枢椎影像学特征[J].中国康复理论与实践,2007,13(2):160-161.

[4]张东君,屈传强,郭洪志.青年与老年椎动脉型颈椎病的病变特征对比[J].中国临床康复,2004,8(11):2134-2135.

[5]屈传强,郭洪志,贺燕,等.青年与老年椎动脉型颈椎病的临床对照研究[J].精神疾病与精神卫生,2003,3(4):273-274.

[6]倪文才.椎动脉型颈椎病的手法治疗和发病机理的研究[J].中华骨科杂志,1985,5(3):144-147.

[7]李锋,娄思权.颈性眩晕[J].中国康复医学杂志,2005,20(3): 227-228.

[8]刘景辉,喻博,王正和.寰枢关节错位所致颈性眩晕的手法治疗[J].中国康复理论与实践,2006,12(6):525-526.

[9]孙建峰,段俊峰.龙氏手法治疗颈性眩晕46例临床观察[J].颈腰痛杂志,2009,30(5):475-476.

[10]尹伦辉,沈彤,章瑛,等.针药配合龙氏手法治疗椎动脉型颈椎病的多中心疗效观察[J].中国临床保健杂志,2010,13(1):23-26.

Features of Cervical Vertebra X-ray Examination and Transcranial Doppler in Children with Cervical Vertigo

YIN Lun-hui,AO Xiao-long,SHEN Tong,LIANG Wei-jian,ZENG Li-xian,LI Li,SHEN Ling-yan,WU Ze-yong,XU Wei-dan.Department of Rehabilitation Medicine,The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou,Guangdong 510120,China

ObjectiveTo analyze the features of cervical vertebra X-ray examination and transcranial Doppler(TCD)in children with cervical vertigo,and investigate the mechanism of the disease.MethodsX-ray examination of cervical vertebra and TCD were performed on 80 children with cervical vertigo,and the features of the results were analyzed.ResultsThe abnormal results of cervical X-ray examination mainly showed atlantoaxial joint or/and C2,C3vertebral joint disorders,some of which combined with cervical instability,cervical curvature straightened and even reverse curvature,cervical scoliosis.The abnormal results of TCD showed the blood flow velocity in single or multiple branch of artery increased mainly,some of which decreased or became asymmetrial.ConclusionThe cervical vertigo in children may result from various kinds of disorders of the atlas,axis or/and C2,C3vertebrae.

children;cervical vertigo;cervical X-ray imaging examination;transcranial Doppler;joint disorders

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.08.019

R681.5

A

1006-9771(2014)08-0780-05

2014-03-17

2014-05-13)

广东省科技计划资助项目(No.2011B080701020)。

1.广州医科大学附属第一医院康复科，广东广州市510120；2.广州医科大学附属第二医院，广东广州市510260。作者简介：尹伦辉(1969-)，男，汉族，山东即墨市人，医学硕士，主任医师，硕士生导师，主要研究方向：脊椎相关疾病的临床康复研究。