寰枢椎不稳临床诊疗研究进展

2021-01-05高德科纳强

世界最新医学信息文摘 2021年62期

高德科，纳强

（1.昆明医科大学，云南昆明 650504；2.昆明医科大学第六附属医院，云南玉溪 653100）

0 引言

寰枢椎不稳（Atlantoaxial Instability，AAI）是各种上颈椎病变的导致的解剖上改变的结果[1]，临床对其无统一确切的认识，从不同的角度对病名描述有很多种方法，如“寰枢关节半脱位、寰枢椎失稳症、上颈椎不稳症”等等[2]，AAI是寰枢椎在活动状态下的动力性脱位，属于脱位的表现形式[3]。寰枢椎因其是颈椎运动最灵活的功能单位，承担着颈椎屈曲、伸展和旋转等功能，也是最易发生不稳定的部分[4]。由于先天异常、畸形、外伤、炎症等因素造成寰枢椎之间失去正常的解剖关系出现AAI，加之寰枢椎周围伴行延髓生命中枢、椎动脉等许多重要解剖结构，不稳进行性加重，使高位颈髓处于危险状态中，一旦发生脊髓、神经压迫，可能导致疼痛、肢体感觉异常、瘫痪，严重者甚至死亡[5]。因此针对寰枢椎不稳早期诊断和治疗对患者至关重要，尽可能早的临床干预可有效避免脊髓神经功能损害或者进一步加重[6]。现对近年AAI的诊断、分型和治疗方法等方面的研究进展做一综述，为临床上对寰枢椎不稳症的诊疗提供参考依据。

1 诊断

由于寰枢椎区域解剖结构特殊，功能复杂多样，一旦出现病变，可出现的临床表现大不相同，这也给寰枢椎不稳的诊断带来了一定的困难。要全面准确地做出诊断，这就需要临床医师对患者进行详细的病史采集、系统全面的体格检查以及对影像学资料的仔细阅读，这些是诊断和治疗AAI的基石和前提[1]。

1.1 临床表现

寰枢椎不稳的主要原因可分为三类：创伤性、先天性畸形和病理性，其伴随出现的临床症状也有所不同[7]。创伤性寰枢椎不稳一般存在明确的颈部外伤史，伤后可出现颈部疼痛伴随颈部活动受限等症状，查体可见头颈部歪斜、颈部肌肉紧张、枕颈部压痛和颈部旋转功能障碍；若伴随脊髓损伤，较轻者伤后立即出现肢体麻木无力、大小便障碍，反复高热等上位脊髓损伤的症状，多还伴随皮肤感觉减退或消失、痛觉过敏、肌张力增高、肌力减退、病理征阳性等高位脊髓损伤体征；严重者可出现四肢瘫痪、呼吸窘迫，甚至危及生命[8]。先天畸形和病理性等因素导致的寰枢椎不稳亦可出现上述症状和体征，但多起病较为缓慢和隐匿，病程早期临床表现相对较轻，只有枕颈部反复发作的疼痛和不适感，或者发现头颈部旋转功能受限及斜颈，早期多无明显神经功能障碍，大多数AAI的首发症状是枕大神经受压导致的后颈部疼痛，然后逐渐出现四肢麻木和肌力下降，肢体无力多为缓慢加重，多伴随肌肉萎缩；还有一部分患者可出现因AAI影响椎动脉血供导致的头痛、眩晕，同时病理性因素导致的寰枢椎不稳还有具有病理性疾病自身的特点，如：唐氏综合征、类风湿性关节炎、银屑病关节炎等[7,9,10]。

1.2 影像学诊断

寰枢椎不稳时除病史及临床表现外，X线、CT、MRI这些影像学检查结果对诊断也极为重要。

X线是诊断AAI的最基本影像学检查，其检查方法有：张口位、侧位、过伸过屈位等，主要的测量指标有[11-13]：①寰齿间距（Atlantodental Interval，ADI）是 X 线侧位上 C1前弓后缘与齿突前表面之间的距离，正常情况下，ADI成人一般不超过3mm，儿童不超过5mm，若超过此界限则存在AAI。②寰枢椎管储备间隙（space available for the cord，SAC）是X线侧位上齿突后表面与C1后弓前缘之间的距离，一般认为SAC小于18mm则存在脊髓受压的可能。③寰枢椎不稳定指数（instability indx，Ⅱ）是反映颈椎在过伸过屈时SAC的变化率，是判断AAI较准确的指标，测量方法：颈椎过伸时侧位片上C2椎体后缘与C1后弓前缘的距离为最大径A，过屈位测得上述距离为最小径B，寰枢椎Ⅱ=（A-B）/A×100%，Ⅱ大于30%有脊髓受压症状，大于40%有手术指征。④ 张口位可测量齿突两侧缘与C1侧块内缘的距离，正常居中或对称，不对称则可能存在寰枢椎不稳。

X线图像上解剖结构重叠，可提供的细节信息有限，而且动力位片检查时，特别对于创伤性寰枢椎不稳，极有可能导致脊髓神经的损伤加重出现严重的后果，CT扫描和三维重建通过多方位的成像可更详细、立体的显示寰枢椎骨性结构的对应关系，对于判断寰枢椎的稳定性具有重要的参考价值，并且在CT图像上可测量寰枢椎解剖学参数，指导螺钉的置入，制定个体化的置钉方案，同时CT还可行血管造影检查反映椎动脉的走行情况及有无畸形，对决定手术方式有指导性意义。MRI具有良好的软组织分辨率，可全面的了解寰枢周围韧带损伤情况以及判断脊髓受压的位置、程度、范围和是否存在异常信号[14-16]。

2 分型

寰枢椎特殊的解剖学结构和生物力学特性，目前针对上颈椎病变的不同角度，目前已经提出很多种分型，但许多上颈椎损伤分型中并没有评估寰枢椎是否稳定[17]。谭明生[18-19]等基于病因、病程、颈椎动力位X线，三维CT重建和颅骨牵引后的疗效等将寰枢椎不稳出现的脱位分为3型：牵引复位型（T型）、手术复位型（O型）、不可复位型（I型），其中牵引复位型按病因和病程的不同又分为：T1型、T2型；且通过多中心的前瞻研究，临床适用性良好，对临床上治疗AAI的方式选择具有指导意义。随着对寰枢椎的临床研究不断深入，各种新的手术方式的出现，牵引不在复位的唯一手段，尹庆水等[20]根据牵引、手术前路松解后的变化情况，按复位的可能性及难易程度分为3种临床类型：可复型（包括易复型和缓复型）、难复型、不可复型，通过累计大量临床复位寰枢椎的经验后对其分型的具体细节做了进一步完善，可复型包括术前过伸过屈X线上或者通过术前牵引（必要时辅以麻醉的大重量牵引）可达到或接近寰枢椎的解剖复位，术中使用复位器械可进一步实现复位；难复型指已经使用前面所述的术前判断方法，寰枢椎只有轻微的松动，仅有少部分复位，距离达到寰枢椎的解剖复位差距很大；不可复位型是术前X线、三维CT等影像学资料发现寰枢椎已经在脱位状态性发生了骨性融合，颈椎的过伸过屈位上没有出现丝毫变化[21]。

3 治疗

3.1 非手术治疗

寰枢椎不稳症的治疗需要通过维持寰枢椎的稳定性，降低颈脊髓发生损害的潜在危险性，对于AAI的非手术治疗主要通过外固定的方式，目前临床上常用的有：颈托、牵引、Halo装置等，使用这些方法患者生活质量差，也常伴随各种并发症，更重要的是，即是采用这外固定方法，寰枢椎因其活动范围大，仍处于微动中，不利于骨折的愈合，而且高位脊髓仍一直处于高危状态中。对于大多数先天畸形和病理性的寰枢椎不稳，这些外固定方法的效果更差，不能从根本上解决问题[22]。外固定方法目前多作为术前的暂时性治疗，当然也有不少报道对于创伤性AAI保守治疗取得不错的临床疗效。李伟龙等[23]采用卧床颅骨牵引+颈托治疗44例Jefferson骨折并寰枢椎不稳定患者,经过4个月随访观察，寰枢椎功能治疗后改善优良率超过93%，均未出现有脊髓神经损伤表现。但是总体来说，仍存在很大一部分AAI患者采用保守治疗失败，最终需通过手术，延长了治疗周期，给患者带来了巨大的痛苦[24]。

3.2 手术治疗

寰枢不稳的手术治疗需通过内固定矫正脱位，恢复寰椎与枢椎正常的解剖关系，消除不稳造成的对颈髓和神经损害的潜在可能性，或者直接解除对其的压迫，促进功能的恢复，内固定融合重建稳定，尽可能多地保留运动功能[1]。

寰枢椎后路内固定方法包括Gallie线缆技术、Halifa椎板夹技术、Magerl 经关节螺钉技术、侧块螺钉等方法[25]，但这些技术均不同程度地存在内固定稳定性欠佳,易发生内固定物松动、断钉、植骨不融合等问题，易损伤脊髓、周边的神经及血管等弊端，目前这些后路内固定技术临床上已经应用的很少[26]。寰枢椎椎弓根螺钉内固定技术因其具有：生物力学稳定性可靠、术出血少、术后枕大神经痛发生率低，可在复位前置入螺钉，利于术中寰枢关节复位等优势，目前已经是临床上重建寰枢椎稳定性使用最广泛的术式之一[27]。寰枢椎区域解剖复杂且重要，该部位螺钉准确地置入至关重要，近些年来，计算机技术的迅速发展，数字化骨科理念不断普及，3D打印技术、计算机导航、机器人辅助置钉等技术已经在临床上开始应用，目前很多的报道这些辅助置钉技术可在一定程度上提高置钉准确率[28]。

寰枢椎前路手术是治疗难复型寰枢椎脱位的重要手段，对于难复型脱位，后路手术无法完成寰枢椎的复位以及充分解除脊髓腹侧的压迫，需通前路经口咽入路对寰枢椎脱位进行彻底松解，使寰枢椎达到良好的复位状态[21]，在使用内固定重建寰枢椎的稳定性。寰枢前路松解复位达到减压的目的，如何维持通过内固定维持寰枢椎的稳定性，目前报道有以下几种方法：①一期联合后路内固定：徐韬等[29]使用一期前路松解后路内固定融合术治疗23名难复型寰枢椎脱位的患者，后脊髓神经功能评分和影像学指标较术前均得到明显改善，术后寰枢椎脱位得到完全纠正，患者均获得植骨融合；值得注意的是前路松解后寰枢椎处于极度不稳定状态，改变体位过程中应该格外小心，以免损伤脊髓。②经口前路寰枢椎复位钢板内固定（Transoral Atlantoaxial Reduction Plate,TARP）是完成寰枢前路松解后，使用钢板螺钉、复位器对寰枢椎进行复位、固定和植骨融合，艾福志等[30]使用TARP内固定术治疗13名难复型寰枢椎脱位的患者，术后患者临床症状、功能评分得明显改善，随访过程无感染、血管神经损伤、钉板脱落等并发症。③寰枢椎侧块关节cage植骨融合联合颈椎压力固定器内固定术[31]：通过在寰枢椎侧块关节放置cage撑开关节间隙，复位的同时具有较好的稳定性，再使用颈椎加压固定器增加寰枢椎的稳定性，同时加压使寰枢椎侧块关节面与cage贴合更紧密，促进植骨融合。上述三种固定方法各有优缺点，目前应用较为广泛的是经口前路寰枢椎复位钢板内固定。