置管溶栓联合自体外周血干细胞移植治疗血栓闭塞性脉管炎

李国剑 杨镛 杨国凯 万嘉 马振桓 陆平

•论著•

置管溶栓联合自体外周血干细胞移植治疗血栓闭塞性脉管炎

李国剑 杨镛 杨国凯 万嘉 马振桓 陆平

目的观察置管溶栓联合自体外周血干细胞移植治疗血栓闭塞性脉管炎（TAO）的疗效。方法回顾性分析昆明医科大学第四附属医院血管外科2009年4月至2013年4月期间收治的64例TAO患者（68条患肢），随机均分为两组，其中32例行置管溶栓联合自体外周血干细胞移植术（A组），32例单纯采用自体外周血干细胞移植术（B组），采用主观指标包括患肢疼痛、冷感以及客观指标包括跛行距离、踝肱指数、足部溃疡变化、皮温、截肢率进行疗效评价。采用t检验和c2检验分析两组疗效指标的差异。结果移植1个月后，两组64例患者（68条患肢）小腿疼痛均不同程度缓解，小腿冷、凉感觉消失；干细胞移植3个月后，A、B组两组间歇性跛行距离[（311.24±124.56）m，220.38±45.53）m，t= 6.01，P= 0.01]，下肢皮温[（30.29±0.42）℃，（29.50±0.46）℃，t= 28.05，P= 0.00]、ABI（0.64±0.02，0.51±0.02，t= 26.00，P= 0.00）差异均具有统计学意义。A组中2例（2条患肢），B组中4例（4条患肢）术后3个月由于小腿中段以下出现坏死导致膝下截肢，截肢率A组为：5.9﹪（2/34）；B组为：11.8﹪（4/34）；所有患者经肿瘤标记物、B超或CTA检查，均未发现恶性肿瘤、视网膜增生、动脉瘤等并发症。结论置管溶栓联合自体外周血干细胞移植治疗TAO是一种可供选择的新的治疗途径。

移植，自体；外周血干细胞移植；下肢；缺血；血栓性脉管炎，闭塞性

目前针对血栓闭塞性脉管炎的治疗主要包括：静脉动脉化、腰交感神经节切除、干细胞移植、腔内介入以及药物综合治疗，但血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）病变主要累及患肢的中小动脉，缺乏远端流出道，故无论何种治疗方式，均不能达到满意的疗效。近年来随着腔内介入技术以及干细胞移植的进一步发展，为治疗TAO指出一条新的途径。我院在2009年4月至2013年4月期间采用置管溶栓联合自体外周血干细胞移植治疗TAO所致下肢动脉缺血，取得良好疗效，现报道如下。

资料与方法

一、病例选择

全部病例按文献[1]中的诊断标准确诊为TAO，且动脉造影或CTA检查显示腘动脉闭塞，膝关节以下无流出道者，或者经过其他方法治疗无效者。排除标准：下肢拟干细胞移植部位有感染病灶者、过去5年内明确有恶性肿瘤疾病或血中肿瘤标志物（AFP、CEA、PSA、CA19-9及CA125）水平明显升高者、目前仍在吸烟又不准备戒烟者。

二、临床资料

1.回顾性分析我院2009年4月至2013年4月期间收治的64例TAO患者（68条患肢），入院时按住院号的单双号，随机分组成置管溶栓联合自体外周血干细胞移植术（A组），单纯自体外周血干细胞移植术（B组），A组与B组全部患者均有足部和（或）下肢发凉、疼痛，都有间歇性跛行病史，并发展为静息痛，下肢动脉造影，均有股动脉狭窄，腘动脉闭塞，膝关节以下无流出道，且全部患者经过各种药物治疗效果不佳。

2.A组中右下肢16例，左下肢14例，双下肢2例，共34条肢体，其中足趾溃疡10例，缺血程度分级采用Fontaine分级[2]，本组病例中Ⅲ级患者22例，Ⅵ级患者10例。B组中右下肢12例，左下肢18例，双下肢2例，共34条肢体，其中足趾溃疡13例，缺血程度分级采用Fontaine分级，本组病例中Ⅲ级患者19例，Ⅵ级患者13例。2组患者一般临床资料见表1。

表1 2组患者一般临床资料

三、治疗方法

（一）A组：置管溶栓联合自体外周血干细胞移植。

1.置管溶栓：患者采用Seldinger技术，顺行穿刺患肢股动脉，置入6 F动脉鞘，从鞘内直接注入造影剂，行动脉造影，明确病变部位，置入0.035 in泥鳅导丝+单弯造影管配合，在Roadmap指引下，将导丝置入病变部位，选用0.018 in下肢介入微导丝交换置入溶栓导管，其中18例显示股浅动脉下段至胫腓干闭塞，胫后动脉可见显影，将溶栓导管放置于股浅至胫腓干闭塞段，造影证实溶栓导管位于真腔内，确保侧孔段完全置于闭塞段内；其中12例显示股浅动脉下段闭塞，胫前动脉、胫后动脉、腓动脉均未见显影，尝试用泥鳅导丝+单弯造影管配合通过闭塞段，通过后，造影显示远端动脉主干显影，证实位于真腔内，交换溶栓导管，确保侧孔段完全置于闭塞段内（图1），或将单弯造影管留置于股浅动脉闭塞段近端；其中2例双下肢病变患肢，则逆行穿刺股动脉，翻山进入对侧股浅动脉，将单弯造影管留置于股浅动脉闭塞段近端。术后监测凝血机制，并据纤维蛋白原的结果持续经溶栓导管、单弯造影管或动脉鞘管内用微量泵泵入尿激酶溶栓，控制FIB≥1g/L，溶栓时间为5 d，尿激酶100～150万U/d。

图1 64例TAO患者治疗前后DSA影像比较

2.外周血干细胞的动员和采集：使用重组人粒细胞集落刺激因子（惠尔血）150 μg/d，皮下注射5 d，动员过程中常规低分子肝素抗凝；用血细胞分离机作连续单个核细胞采集，循环总量为10 000～13 000 ml，采集终体积180～300 ml，单个核细胞总量为（2.3～3.6）×1010个。

3.外周血干细胞移植：患者溶栓开始时，同时进行干细胞动员，在干细胞动员及溶栓期间应用低分子肝素抗凝，溶栓时间与干细胞动员时间统一，干细胞采集时即停溶栓，随即进行干细胞采集，将采集液20 ml，从溶栓导管或动脉鞘管、单弯造影管内注入后，患者在硬膜外或椎管内麻醉下患肢沿血管走行区点状深部肌肉注射（深度1.0～1.5 cm），每个点0.5～1.0 ml单个核细胞悬液，点距2～3 cm。移植后常规应用抗凝和抗血小板药物。

4.在围移植期应用：（1）药物治疗，包括抗凝、溶栓、祛聚、解痉、扩血管、活血化瘀等对症治疗；（2）高压氧治疗（压力大小：0.2 mpa）；（3）局部溃疡创面的换药，清除坏死组织；（4）术后坚持口服沙格雷酯片3～6个月。

（二）B组：单纯外周血干细胞移植组

干细胞动员和采集、移植方法均同上，只是不进行置管溶栓治疗。

四、观察指标

1.移植治疗后1个月时对患者主观指标进行评价；3个月时对患者客观指标进行评价。主要观察指标[3]：（1）主观指标：患者下肢疼痛、患肢冷感；（2）客观指标：跛行距离、ABI、足部溃疡变化、皮温改善情况。

2.主观指标：（1）疼痛评分[4]：4分，疼痛无法缓解；3分，需用止痛剂；2分，经常疼痛、可忍受；1分，偶有疼痛；0分，没有疼痛。疼痛评分为0分者为缓解；≤1分者为改善，≤2分者为减轻；（2）冷感评分：4分，冰冷；3分，明显冷感；2分，经常有冷感；1分，偶有冷感；0分，没有冷感。冷感评分为0分者为缓解；≤1分者为改善，≤2分者为减轻。

3.客观指标：（1）采用亿健8008E/ES多功能跑步机，测定A、B两组跛行距离；（2）足部溃疡评价标准参见文献[5-6]的报道，通过测量溃疡的最长和最短直径计算其面积，采用创面收缩率=（术前溃疡面积-术后溃疡面积）×100﹪对溃疡进行评价；（3）皮温：用瑞士产PICCOLO多功能红外线表面人体温度仪检测足背皮温变化；（4）ABI测定：测量移植前后ABI的值。

五、统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件分析，跛行距离、皮温、ABI等计量资料以表示，并采用独立t检验比较两组差异；疼痛程度比例、冷感程度比例、截肢率等计数资料用c2检验，以P< 0.05为差异有统计学意义。

表2 A、B两组跛行距离、皮温及ABI比较（± s）

表2 A、B两组跛行距离、皮温及ABI比较（± s）

组别 肢数 跛行距离(m) 皮温(℃) ABI A组 34 311.24±124.56 30.29±0.42 0.64±0.02 B组 34 220.38 ± 45.53 29.50±0.46 0.51±0.02t值 6.01 28.05 26.00P值 0.01 0.00 0.00

结 果

1.移植后1个月，A、B组64例（68条患肢）小腿疼痛均缓解，小腿冷、凉感觉消失，两组疼痛评分及冷感评分差异无统计学意义（c2= 0.60和c2= 0.78，P> 0.05）；

2.移植后3个月，A组中8例（8条患肢），B组中9例（9条患肢）溃疡者全部愈合（图2），创面收缩率100﹪；A组间歇性跛行距离、下肢皮温、ABI与B组的差异均具有统计学意义（P< 0.05，表2)。A组中2例（2条患肢）、B组中4例（4条患肢）术后3月由于小腿中段以下出现坏死导致膝下截肢，截肢率A组为：5.9﹪（2/34）；B组为：11.8﹪（4/34），两组截肢率比较差异有统计学意义（c2= 4.8，P< 0.05）。

图2 自体外周血干细胞移植前后足部情况

3.移植后6个月，A、B两组中保肢成功患者，共58例62条患肢通过CTA、MRA、DSA检查，均有不同程度的新生侧枝血管形成（图3）。所有患者经肿瘤标记物、B超或CTA检查，均未发现异常。

图3 自体外周血干细胞移植前后DSA影像情况

4.随访结果：A组中30例术后随访6～36个月（平均22.5个月）症状改善后无加重；10例6个月后因下肢疼痛加重，疼痛评分4分，并伴有足趾溃疡，再次行第2次外周血干细胞移植，再次术后18个月，患者仅有下肢乏力，疼痛改善，疼痛评分1分，足趾溃疡愈合，无间歇性跛行。B组中28例术后随访6～36个月（平均22.5个月）症状改善后无加重；13例6个月后因下肢疼痛加重，疼痛评分4分，并伴有足趾溃疡，再次行第2次外周血干细胞移植，再次术后18个月，患者仅有下肢乏力，疼痛改善，疼痛评分1分，足趾溃疡愈合，无间歇性跛行。

讨 论

TAO是一种非动脉硬化性血管节段性炎症性疾病，常侵犯肢体的中小动、静脉和神经，由于主要累及周围血管，病变血管弥散呈节段性，尽管近年来，药物与血管外科治疗手段发展迅速，对TAO的疗效有一定提高，但仍未有明显突破，仍是棘手问题。

由于TAO所致下肢动脉闭塞症病变多较为弥散，且常继发有血栓形成，故腔内置管溶栓，可以部分溶解血栓，增加近端供血量，促进远端侧枝循环的开放，为干细胞移植提供有利条件[7]。而腔内球囊、支架植入等技术，由于缺乏远端流出道以及血管内膜过度增生，常不能取到很好疗效，同时增加了患者的经济负担[8]。

治疗性血管新生是目前针对严重下肢缺血性疾病如TAO、动脉粥样硬化性闭塞症、糖尿病足等疾病的一种新的治疗[9]。研究[10-13]证实，骨髓间充质干细胞和外周血干细胞移植治疗肢体缺血性疾病，有效、安全、容易操作等优点。据我们的经验，针对TAO适应证：具有较好的动脉流入道，缺乏动脉远端流出道，无法进行下肢动脉旁路移植，药物保守治疗效果不佳者。禁忌证：有明显出血倾向者，不能耐受平卧者，近5年内明确恶性疾病的患者；严重心、肝、肾、肺功能衰竭等不能耐受干细胞移植者；下肢移植部位有感染病灶；有糖尿病视网膜增生性病变者。

据文献报道[14]，腔内介入联合干细胞在TAO治疗中的疗效已被证实，但腔内置管溶栓联合自体外周血干细胞移植治疗TAO，国内尚未见报道；本研究中A、B两组小腿疼痛均缓解，小腿冷、凉感觉消失，两种方法对于改善患者症状均起到积极作用；但A组较B组行走距离增加、皮温上升、ABI增加，两种方法对于患者中远期疗效，A组优于B组，分析其原因，可能与以下几方面有关系：（1）TAO病变血管的病理特点为：不同程度的内膜增生，新鲜或机化的血栓，完整、增厚的内弹力膜，不同程度的血管炎症[15]，故腔内置管溶栓，可部分溶解动脉内以及侧枝血管内血栓，增加近端供血量，促进侧枝循环开放以及为干细胞移植营造良好的微环境；（2）动脉闭塞平面以下的血管管腔内可能存在未被血栓完全充填的“空虚”血管，经置管溶栓后，这些空虚的血管有望得到复流，进一步增加下肢的动脉供血量；另一方面，由于TAO病变血管的病理特点，置管溶栓后，闭塞的血管由于内膜过度增生，血管管腔可能依旧闭塞，这时，如果行球囊扩张血管成形，由于动脉的弹性回缩，血管的通畅性难以得到恢复，同时增加了患者的经济负担；再者TAO病变通常位于腘动脉或膝下，而跨关节的覆膜支架将会影响远期患者的活动，加之覆膜支架远期通畅率令人担忧，故将球囊扩张术或支架置入术转换为自体外周血干细胞移植术，从本研究可证实，不但疗效确切，而且可降低患者的经济负担；（3）从动脉置管处直接注入干细胞悬液，使血管内皮祖细胞能在动脉闭塞处具有较高浓度，再联合干细胞外周肌肉组织注射，一方面，从血管腔内直接诱使毛细血管的新生，另一方面，从肌肉组织中促进毛细血管的形成，达到“从里到外”的双重作用，进而建立丰富的侧枝循环乃至“自体旁路血管”，改善局部血供；（4）置管溶栓联合干细胞移植较单纯干细胞移植，能更快速的开放或形成侧枝循环，能更快速的缓解患者症状，更大程度上的降低截肢率，提高患者中远期的生活质量。当然，针对TAO患者，药物以及其他的辅助治疗也是必不可少的，其中包括：抗凝、溶栓、祛聚、解痉、扩血管、活血化瘀、高压氧治疗、局部创面的处理，对于干细胞在缺血组织内的存活及扩增具有辅助作用。

总而言之，腔内置管溶栓联合自体外周血干细胞移植治疗血栓闭塞性脉管炎所致下肢缺血性疾病较单纯干细胞移植治疗更有效，是一种可供选择的新的治疗途径。

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Catheter-directed thrombolysis combined with autologous peripheral blood stem cells transplantation for the treatment of thromboangiitis obliterans

Li Guojian,Yang Yong,Yang Guokai,Wan Jia,Ma Zhenhuan,Lu Ping.Stem Cell Research Room of Yunnan Center of Vascular Surgery,The Secondary People's Hospital of Yunnan Province,the Fourth Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming 650021,China

Yang Yong,Email:yncvs126@126.com

Objective To investigate the efficiency and safety of catheter-directed thrombolysis combined with autologous peripheral blood stem cell transplantation for the treatment of thromboangiitis obliterans.MethodsAmong 64 patients (68 lower limbs) with thromboangiitis obliterans,32 cases were treated by catheter-directed thrombolysis combined with autologous peripheral blood stem cell transplantation (A group).The other 32 cases were only treated by autologous peripheral blood stem cell transplantation (B group).A series of subjective indexes (improvement of pain and cold sensation) and objective indexes including increase of Claudication distance,ankle brachial index (ABI),skin temperature,improvement of foot skin ulcer and amputation rate were compared between the 2 groups.ResultsOne month after the treatments,pain,cold and cool feelings in lower limbs relieved in both groups.Three months after transplantation,group A was superior to group B interms of the distance of anginacruris[(311.24±124.56）m，220.38±45.53）m,t= 6.01,P= 0.01],skin temperature[(30.29±0.42)℃,(29.50±0.46)℃,t= 28.05,P= 0.00] and anklebrachial index(0.64±0.02,0.51±0.02,t= 26.00,P= 0.00).The differences were statistically significant..Due to necrosis in middle and lower parts of leg,2 patients in group A and 4 patients in group B received extremity amputation after 3 months of the treatment.The amputation rate were 5.9﹪ (2/34）in group A and 11.8﹪ (4/34）in group B.Cancer,retina hyperplasia and aneurysm were not found in all patients as shown by tumor marker assay,ultrasound and CTA.Conclusion Catheter-directed thrombolysis combined with transplantation of autologous peripheral blood stem cells is an effective therapy.

Transplantation,Autologous；Peripheral blood stem cell Transplantation；Lower extremity,Ischemia；Thromboangiitis obliterans

2013-12-18）

（本文编辑：蔡晓珍）

10.3877/cma.j.issn.2095-1221.2014.03.001

云南省自然科学基金（2010ZC219，2011FB150）；云南省学术与技术带头人后备人才基金（2008PY004）

云南省第二人民医院暨昆明医科大学第四附属医院血管外科 云南省血管外科中心干细胞研究室

杨镛，Email：yncvs126@126.com

李国剑,杨镛,杨国凯,等.置管溶栓联合自体外周血干细胞移植治疗血栓闭塞性脉管炎[J/CD].中华细胞与干细胞杂志:电子版,2014,4(3):147-152.