异位妊娠子宫浆肌层破裂继发持续性异位妊娠一例

宋晓莉　周瑞江

【关键词】 异位妊娠；子宫浆肌层破裂；持续性异位妊娠

文章编号：1004-7484（2014）-02-0823-01

1 临床资料

13001176，患者程xx，33岁，已婚。因停经51天，下腹部疼痛4小时急诊入院。查体：贫血貌，血压80/50mmHg，下腹部压痛，移动性浊音阳性，宫颈举痛，后穹窿触痛，饱满，子宫及双侧附件触诊不满意，触痛明显。B超提示：子宫体大小6.6x5.0x4.7cm，宫内膜厚1.5cm，右侧盆腔回声紊乱区约8.4x5.0cm，腹盆腔积液，尿妊娠試验阳性，阴道后穹窿穿刺抽出2ml不凝血。入院后因腹腔内出血多，失血性休克，给予立即建立静脉通路，备血同时，急症手术。术中见腹腔内出血约1600ml，探查见右侧宫角偏后1cm处子宫肌层及浆膜层破裂，破口约2x2cm，破口表面可见新鲜绒毛组织，可见活动性出血，探查子宫其他部位，双侧输卵管无增粗及破口，双侧卵巢未见异常，给予钳夹清理子宫破口处绒毛组织约1g，止血钳探查子宫浆肌层破口未与子宫腔相通，盐纱擦拭破口处肌层组织，见无绒毛组织后给予缝合子宫破口。手术顺利，术后病理提示：凝血块中可见滋养叶上皮细胞，术后5天出院。患者术后无腹痛，腹胀，恶心，呕吐等不适症状，术后阴道少量出血约8天后停止。术后11天再次阴道流血，似月经量，持续至再住院。术后12天复查血HCG：2532.18mIU/ml，子宫附件未见明显异常，给予随访，术后15天复查HCG升至3230.77mIU/ml。以“持续性宫外孕”再次收住。住院后给予甲氨喋呤50mg肌注，用药4天后复查HCG降至2497.65mIU/ml，一周后降至2287.28mIU/ml.因用药后一周血HCG下降（29.2%）<30%，故再次肌注甲氨喋呤50mg，每周复查HCG逐渐下降（再次用药一周后降至646.33mIU/ml，两周后降至127.00mIU/ml）。随访血HCG（4周后）降至正常。

2 讨 论

输卵管妊娠行保守性手术时，若术中未完全清除胚囊，或残存的滋养细胞持续生长，致术后HCG不降或上升，称为持续性异位妊娠[1]。有文献报道[2]，该病发生率在异位妊娠开腹保守性手术中占1.14%-5%，异位妊娠腹腔镜下保守性手术中占3%-20%。输卵管间质部妊娠少见，此例异位妊娠发生于子宫后壁肌层更为少见，因子宫肌层血运丰富，如抢救不及时短期内可发生失血性休克甚至抢救无效死亡。从妇科急症抢救的角度来看，该患者救治成功的关键在于尽早建立静脉通路，备血，抗休克同时，尽早手术结扎出血点。术中可见新鲜绒毛组织及术后病理均证实异位妊娠诊断明确。术后复查患者血HCG逐渐上升，考虑其原因为：子宫肌层残留滋养细胞，滋养细胞向子宫浆肌层持续性生长有关，术中可于子宫肌层局部预防性注射MTX或行子宫肌层部分切除避免持续性异位妊娠发生。为预防持续性宫外孕的发生，常规HCG的随访，非常必要，有助于及时发现持续性宫外孕的存在，使诊断及时，为早期治疗提供良机，为药物治疗提供可能；预防性应用MTX，可以降低持续性异位妊娠的发生率，缩短术后随访时间，减少经济开支。单次肌注安全，无任何严重副反应，非常适用于无症状者的处理及术后不能随访者。此患者停经51天，术中仅见少量绒毛组织，故应考虑到可能有少量绒毛组织残留子宫肌壁间可能，故预防性肌注MTX非常必要；虽探查破口部位与子宫腔不通，术中亦应同时行诊刮术，既可病理协助诊断，又可排除宫内宫外同时妊娠[3]导致宫外孕术后HCG升高的影响。

参考文献

[1] 丰有吉.妇产科学（“十一五””家级规划教材）.北京：人民卫生出版社，2010：72.

[2] 朱兰，王含必.持续性异位妊娠[J].现代妇产科进展，2008，17（6）：410-412.

[3] 丰有吉.妇产科学（“十一五”国家级规划教材）.北京：人民卫生出版社，2010：76.