脑干区病灶伽玛刀治疗的临床分析

刘敬聘　秦坤明　王仁生

【摘要】 目的 探讨伽玛刀治疗脑干区病灶的方法和疗效。方法 使用伽玛刀治疗脑干区病灶18例，周边剂量6-13Cy，平均10.5Gy，中心剂量12-26Gy，平均18.8Gy，周边剂量曲线50%。结果 全部病例获得随访，随访6月-10年，病灶好转13例，病灶未控2例，病灶复发3例。结论 应用伽玛刀治疗脑干病灶是一种安全有效的方法，近期效果满意。

【关键词】 脑干；伽玛刀；治疗

文章编号：1004-7484（2014）-02-0705-01

脑干是生命中枢所在地，内有许多重要的神经核及传导束，结构功能十分复杂。如果行手术治疗，危险性比较大，手术技巧要求也较高，曾一度被视为手术“禁区”。近年来，立体定向放射外科技術尤其是伽玛刀的临床应用，为脑干区病灶提供了新的治疗手段。我院于2002年至2013年共收治了脑干区病灶18例，应用伽玛刀治疗，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共18例，男13例，女5例，年龄7.3-58.5岁，平均28.5岁，其中20岁以下8例。病程1月-6年，平均10.3个月。

1.2 临床表现 头痛、眩晕12例，伴有恶心、呕吐9例，复视、面麻7例，肢体乏力5例，共济失调3例，嗜睡1例。

1.3 影像学资料 全部病例行头颅MRI检查，5例MRI检查前有头颅CT检查。肿瘤位于中脑6例，桥脑8例，延髓4例。肿瘤体积0.85-12.55cm3，平均体积3.38cm3。MRI长T1信号10例，等T1信号6例，短T1信号信号2例，长T2信号1O例，短T2信号5例，混杂信号3例；增强扫描9例明显强化，7例轻度强化，2例无强化。局灶性囊性变2例，病灶周围有水肿15例，梗阻性脑积水3例。3例做PET/CT诊断为高代谢病灶（肿瘤？）。

1.4 临床诊断 1例为开颅手术后残留，病理为星形胶质细胞瘤3级，其余17例诊断主要根据MRI、CT、PET/CT影像、临床特征进行综合诊断。诊断为胶质瘤14例，海绵状血管瘤3例，动静脉畸形1例。

1.5 伽玛刀治疗 本组病例用0.6%利多卡因局麻后安装MASEP立体定向框架，采用GE1.5T核磁共振成像系统薄层扫描，层厚2.0mm无间距扫描获得轴位、冠状位和矢状位定位图像，经网络传输到计算机工作站，利用Super plan 3.0制定治疗计划。采用4-8mm准直器，尽量做到适形，靶点数2-7个，平均3.3个，等剂量曲线50%，边缘剂量6-13Gy，中心剂量12-26Gy，脑干受照剂量不大于12Gy。治疗后部分有较明显水肿病人给予适量的甘露醇和地塞米松治疗。

2 结 果

全部病例伽玛刀治疗后随访6月-10年，平均48.3个月，均定期复查MRI+强化，2年内每半年查1次MRI，2年后每年至少复查1次。14例胶质瘤治疗后12例6个月后有不同程度的好转，表现为瘤体不增大而出现中央大小不等的坏死区、强化呈现整瘤低减、瘤体缩小，其中1例肿瘤完全消失，1例肿瘤未控，2年后死于脑疝，3例缩小的病例在12-36个月出现瘤体再次增大，1例做第二次伽玛刀治疗，瘤体得到控制，1例瘤体增大明显，出现严重脑室梗阻症状，治疗后2年行开颅减压手术，术后10月死亡；3例海绵状血管瘤病例治疗后18个月均取得减少出血的效果，其中2例病灶缩小，1例病灶变化不大；1例动静脉畸形病例治疗后24个月病灶明显缩小。

3 讨 论

脑干在很小的范围内集中有许多神经核团、传导束和网状结构等。脑干肿瘤多为浸润性生长的胶质细胞瘤，因而手术困难较大，易造成脑干内的重要结构损伤，手术致残及手术死亡率较高，预后不良，曾一度被视为手术“禁区”[1]。伽玛刀是一种无创伤性、治疗精确、效果良好、简便省时的先进技术，可以有效地控制脑干肿瘤的生长，能够明显地延长患者的生存期和生存质量。脑干区占位中胶质瘤居首位，由于脑干功能的重要性以及胶质瘤的侵润性生长，长期以来神经外科医师与放射治疗医师不断探索和寻求最佳治疗方法，伽玛刀是否作为胶质瘤的一种治疗手段仍有争议。临床资料显示：适应症的病人，在延长生存期及保存生活质量方面，伽玛刀治疗均高于单纯手术及单纯放疗[2]。本组18例脑干区病灶病例，其中14例为胶质瘤，12例伽玛刀治疗后病灶缩小，取得较好的疗效，这与我们严格选择病例有关。考虑到胶质瘤的生长特性及治疗并发症，我们选择的病例肿瘤直径基本小于2.0cm。伽玛刀治疗所造成的并发症并不少见，可在30%以上[3]，致死性并发症高达8%[4]，水肿是伽玛刀治疗术后常见并发症，但伽玛刀可显著减少瘤周组织受损，照射范围等剂量曲线与水肿发生率呈负相关，因此我们选用4mm及8mm的小准直器，以减少对周围正常组织的辐射，在治疗后通常应用脱水剂、激素以预防和控制脑水肿发生及急性放射性反应。本组4例属于脑血管病变的病例，治疗后虽然没有使畸形血管完全闭塞，但3例缩小，1例虽大小变化不大，在多次随访中观察到病灶出血次数及出血量明显减少，达到好转的效果。因此，脑干区病变的，特别是体积偏小的病灶，伽玛刀治疗不失为一种可选用的治疗方法。

参考文献

[1] Frischi JA，Reulen H J，Spetzler RF，et a1.Cavernous ma1.formations of the brain stem：A review of 139 cases[J].Acta Neurochir（Wien），1994，130：35-36.

[2] 吴锡标，主编.中枢神经系统MR诊断和伽玛刀治疗图谱[M].第1版.成都：四川科学技术出版社，1998：25l-276.

[3] 周良辅，陈星荣.立体定向放射外科.上海医学，1994，17：240.

[4] 漆橙涛，方陆雄，等.颅内肿瘤立体定向放射后被迫手术的原因及影响.中华神经外科杂志，1997，13：297.