输尿管镜下钬激光内切开术治疗输尿管狭窄

陈瑞廷　赵俊峰 梁魁 董建设 孙继建 龚永明 崔洪泉

【摘 要】目的：探讨输尿管镜下钬激光内切开术治疗输尿管狭窄的临床应用价值。方法：确诊输尿管狭窄的患者28例。采用输尿管镜钬激光内切开狭窄段，术中留置F5号双J管2根，术后3个月拔出双J管，拔管后3～6个月进行超声、静脉肾盂造影检查。结果：手术时间30～50min。28例患者均得到随访，随访3～24个月，平均14.89个月。25例治愈( 治愈率89%)，患者肾脏积水减轻，输尿管狭窄段消失；2例好转；1例无效，肾积水、输尿管扩张加重。结论：输尿管镜下钬激光内切开术治疗输尿管狭窄，具有效果好、创伤小、并发症少、病人痛苦小、恢复快，住院时间短等优点，是一种安全、有效的治疗方法。

【关键词】输尿管狭窄；钬激光；输尿管镜术

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B

【中图分类号】R693.2 【文章编号】1004-7484（2014）03-01089-01

输尿管狭窄是泌尿外科常见疾病之一，过去常采用开放手术治疗，不仅创伤大，且术后仍有再发生狭窄的可能。2012年1月至2013 年11月, 我们对28例输尿管狭窄患者行输尿管镜下钬激光( Ho: YAG 激光)内切开术, 取得满意疗效。 现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组28例，男16例，女12例；年龄21～60岁，平均40.25岁。狭窄部位位于左侧输尿管15例，右侧13例。狭窄段位于输尿管上段9例，中段10例，下段9例。输尿管狭窄长度为0.5～2.0cm，其中1.0cm以内者21例，1.0～1.5cm5例，1.5cm以上者2例。28例经B超、IVU 、MRU、CTU和（或）逆行肾盂造影检查明确诊断。16例为肾盂或输尿管结石切开取石术后，6例为多次ESWL治疗后，5例为输尿管镜碎石术后，1 例为先天性输尿管狭窄。所有患者狭窄侧近端输尿管均有不同程度扩张和肾盂积水，其中15例为重度积水。患者均有不同程度的患侧腰部胀痛症状。

1.2 手术方法

手术均采取连续腰硬联合麻醉，患者取截石位。术区严密消毒、铺巾。自尿道外口置入德国Wolf 8. 0 /9. 8 F 输尿管硬镜，冲水扩张状态下，在F3输尿管导管或导丝引导下置输尿管硬镜入患侧输尿管，缓缓进镜至输尿管狭窄处，可见输尿管管腔狭窄且缺乏弹性，表面苍白，进镜明显受阻。对狭窄部位进行检查，结合影像学检查，明确狭窄的部位、长度和原因，观察管腔有无扭曲，管壁黏膜的色泽、血管纹理情况，决定切割部位。先将F3输尿管导管或导丝通过狭窄部位，插入0.6mm钬激光光纤，功率设为0.8～1.0J/频率10～15Hz，加大灌注压力，保持视野清晰，直视下切开输尿管狭窄段。自下而上切割，切割范围为狭窄段全长，深度为输尿管壁全层直达输尿管周围脂肪，输尿管镜可观察到黄色发亮的脂肪组织，证实切割完全。再将输尿管镜通过狭窄段向上，无明显阻力，停留5min。输尿管镜下留置2根导丝，退出输尿管镜，在导丝引导下留置2根F5号双J管3个月。如合并输尿管结石者用钬激光碎石，调整功率，光纤直接接触结石面，将结石击碎成小颗粒；如合并输尿管息肉者同法用钬激光将息肉电灼汽化，并取组织活检。

1.3 疗效标准

治愈：患者症状消失，复查Ｂ超及ＩＶＵ示患者肾积水、输尿管扩张消失或较前改善。好转：患者症状缓解或消失，复查Ｂ超及ＩＶＵ示肾积水、输尿管扩张未加重。无效：患者症状无改善，复查Ｂ超及ＩＶＵ示肾积水、输尿管扩张加重。

2 结果

本组28例输尿管镜钬激光内切开手术治疗输尿管狭窄，手术时间30 ～ 50min，平均41.25min。术后住院时间為3～6d,平均4.25d。术后所有患者均有不同程度的血尿，自行消失。术后均无漏尿及感染等情况。28例患者均得到随访，随访3～24个月，平均14.89个月。25例治愈( 治愈率89%)，患者肾脏积水减轻，输尿管狭窄段消失或较治疗前增宽；2例好转，患者症状缓解或消失，复查Ｂ超及ＩＶＵ示肾积水、输尿管扩张未加重；1例无效，肾积水，输尿管扩张加重，转行开放输尿管狭窄段切除及端端吻合术。

3 讨论

泌尿外科疾病中输尿管狭窄并不少见，常由结石嵌顿、手术损伤、手术后瘢痕形成、炎症、肿瘤、息肉及先天性等原因所致，造成狭窄段以上尿路不同程度扩张积水，致使患侧肾功能不同程度受损。以往多采用开放手术治疗，开放手术不仅创伤大，并发症较多，恢复慢，且术后仍有再发生瘢痕性狭窄的可能。随着腔内泌尿外科技术和设备的发展，输尿管镜下腔内手术已成为治疗输尿管狭窄的首选［1］。输尿管镜腔内治疗输尿管狭窄包括输尿管镜硬性扩张、电切、冷刀切开、气囊扩张、钬激光内切开等治疗方法。其中输尿管镜下钬激光内切开术已成为治疗输尿管狭窄的主要方法。Razdan 等对肾盂输尿管连接处狭窄患者采用输尿管镜下钬激光逆行内切开术治疗，手术成功率为83%［2］。

钬激光工作介质是包含在红铝石榴石晶体中的钬，以脉冲形式发射，瞬时功率可达10kW，其波长为2100nm，特别适合泌尿外科的腔内手术，具有良好的止血、组织凝固、汽化及切割作用，几乎可以达到无血操作，视野清晰，操作准确。钬激光热损伤轻，组织穿透深度＜0.5mm，大部分激光能量可被水吸收，形成的瘢痕少，术后不易复发［3］；钬激光光纤纤细，适于纤细的输尿管镜下操作；且在治疗输尿管狭窄的同时，可同时处理结石、息肉。输尿管镜下钬激光内切开治疗输尿管狭窄国内外均有报道，治愈率达83%-92%［4-11］。

输尿管镜下钬激光内切开术治疗输尿管狭窄时，操作者必须首先具备熟练的输尿管镜运用技术。在F3输尿管导管或导丝引导下进镜，并持续冲水给予一定的压力以保持视野清晰。切割前先将F3输尿管导管或导丝通过狭窄段以引导正确的切割方向，亦可避免从非切割部位的输尿管穿出。输尿管狭窄内切开时，一般选择后外侧处切开，考虑到输尿管外器官及及髂血管走行。狭窄段切开时沿输尿管导管或导丝方向自下向上直线切开，待输尿管镜能通过后，再改为自上向下切割，切忌环形切开，避免输尿管内再留存更多瘢痕。切除范围应为狭窄段全长或略超过狭窄段，其深度为输尿管壁全层，直达输尿管周围脂肪。如合并输尿管结石或息肉，可用钬激光同时处理。输尿管狭窄切开后，我们常规留置2根F5双J管，以保持切开部输尿管连续性，有利于粘膜的修复，引流尿液，防止尿外渗，预防再狭窄。2根双J管置入输尿管狭窄部后平行排列，2根管间间隙较大，从而达到有效的管周引流而不是管腔内引流；留置两重双J管，不但有机械性扩张狭窄段的作用，而且还有功能性蠕动增强的扩张作用。本组留置2根双J管3个月，期间需用抗生素抗感染治疗，以防感染又致狭窄。

综上述, 与传统的开放性手术相比，应用输尿管镜钬激光内切开手术治疗输尿管狭窄具有效果好、创伤小、术中出血量少、手术时间和术后住院时间短、恢复快、并发症少等优点, 且可同时处理结石、息肉等病变，是目前治疗输尿管狭窄较理想的手术方法，值得推广。

参考文献：

[1] Gold Fischer ER, Gerrber GS. Endoscopic management of ureteral strictures[J]. J Urol, 1997, 157:770-775.

[2] Razdan S, Silberstein IK, Bagley DH. Ureteroscopic endoureterotomy[J]. BJU Int, 2005, 95( supple 2): 94-101.

[3] Mendez - Torres F R, Urena R, Thomas R. Retrograde ureteroscop ic endopyelotomy [ J ]. Urol Clin North Am, 2004, 31 (1) : 99～106.

[4] Iyanics, Cornford P A, Powell C S, et al. Ret-rogradendo uretero - pyelotomy with the holmiun: YAG Laser1Luitial ex – erience[J].Eur Uro, 1997, 32: 471～473.

[5] Hong H J , Jeon S S,Lee K S. Result of endo-scop ic ureteroureter - Ostomywith holmium: YAG laser for comp lete uretera lobstruction [ J ]. J Endourol, 2005, 19 (8) : 979～983.

[6] Lane B R, Desai M M, Hegarty N J, etal. Long - term efficacy of holmium laser endoureterot-omy for benign ureteral strictures [ J ]. Urology, 2006, 67 (5) : 894～897.

[7] 劉松梅，程险峰，卢德祥，等．钬激光内切开术治疗输尿管狭窄的临床研究［Ｊ］．黑龙江医学，2006,7：494-495．

[ 8] 楚宁, 孙士恒, 卢德祥, 等. 钬激光内切开治疗输尿管膀胱连接部狭窄[J]. 黑龙江医学, 2008, 32 (7) : 512～513.

[9] 贾志刚, 许亚宏, 张素琼, 等. 钬激光经输尿管镜内切开治疗输尿管狭窄( 附45 例报告) [J].四川医学. 2011, 32(12): 1907-1909.

[10] 袁巍, 陈洪波, 兰勇等. 钬激光内切开术治疗输尿管狭窄的临床研究[J].临床泌尿外科杂志2012, 27(10):788-789.

[11] 杨 杰, 朱文勇. 输尿管镜下钬激光治疗输尿管狭窄的临床观察[J].吉林医学, 2013, 34(12): 2328.