钬激光+TUVP治疗高龄高危前列腺增生症伴膀胱结石78例

陆进+朱文海+诸伟+管军

摘要：目的 探讨经尿道前列腺汽化电切术（TUVP）+钬激光联合治疗高龄高危前列腺增生症（BPH）伴膀胱结石的疗效和安全性。方法 回顾分析78例80岁以上高龄高危BPH伴膀胱结石患者，采用钬激光+TUVP联合治疗的临床资料。结果 手术时间30～62min，平均42min，术中出血少，疗效满意，术后国际前列腺症状评分（IPSS）及生活质量评分（QOL）较术前明显下降，未出现TURS、大出血等并发症。结论 钬激光+TUVP是高龄高危BPH伴膀胱结石的最佳治疗方法，安全性高，制定个体化的手术方案，充分的术前准备及术中、术后严格监护、护理是手术成功的关键。

关键词：前列腺增生症；膀胱结石；经尿道前列腺汽化电切术；钬激光

高龄高危前列腺增生症（BPH）合并膀胱结石是危害老年男性的常见病。发病率随年龄的增加逐年增多。以往常采用保守治疗，而得不到及时有效治疗，严重影响患者生活质量。我院于2004年10月～2012年10月采用钬激光+前列腺汽化电切术（TUVP）治疗高龄高危BPH伴膀胱结石78例，经随访6～18个月，取得满意效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组78例，按年龄81～92岁，平均83.5岁，病程6个月～15年，平均10.2年，主要症状为进行性排尿困难、尿频、尿痛，曾发生尿潴留者25例。肉眼血尿15例，反复尿路感染16例。术前国际前列腺症状评分（IPSS）平均27.8分，生活质量评分（QOL）平均5.6分，直肠指检Ⅰ°15例，Ⅱ°38例，Ⅲ°15例，血清前列腺特异抗原测定4例为10～20ng/ml，经活检排除前列腺癌。经腹部B超测量前列腺体积，平均60.62ml，残余尿量60～150ml，平均110ml，B超及腹部平片检查，单个膀胱结石58例，2个结石20例，结石大小直径为1.0～2.0cm，尿动力学检查58例，最大尿流率（Qmax）4.5～9.8 mol/s，平均为7.9mol/s，术前均排除神经源性膀胱。

高龄高危BPH一般是指70岁以上患者至少患一种或一种以上对健康和生命构成威胁的重要脏器疾病。本组78例患肾功能损害12例，冠心病18例，高血压40例，心功能不全10例，脑血管意外15例，糖尿病21例，支气管哮喘5例，慢性气管炎伴肺气肿20例，合并二种或二种以上疾病有20例。术前积极治疗原发病，改善心肺肾脑功能，将血压调整在正常范围，血糖控制在7～8mmol/l，控制尿路感染，留置导尿管改善肾功能。待全身情况好转后再行手术治疗。

1.2方法 78例患者采用连续硬膜外麻醉，由内科医师协助麻醉师术中心电监护，观察重要脏器功能变化，应用美国Circon25.6连续灌洗电切镜，直视下由尿道外口顺利置入电切镜，观察膀胱及双侧输尿管开口、前列腺及精阜，明确膀胱颈至精阜的距离。首先采用国产大华钬激光（功率60W），从电切镜鞘电切环插孔通道置入钬激光光纤，调整钬激光功率为30W，光纤接触结石表面，击碎结石。通过生理盐水循环冲洗，将部分碎石粉末冲洗液排出，较大碎石用ELIK冲洗器吸出。检查无结石残留，设置汽化电切功率180W，电凝功率80W，术中采用加温的5%甘露醇冲洗液灌洗，首先切除梗阻部位，迅速形成一通道，以便随时终止手术。然后分膀胱颈、前列腺中部和前列腺尖部三部进行，即NES2BIT法。切除范围为自膀胱颈口至精阜近端0.5cm处，汽化电极移动速度不宜过快，接近外科包膜创面及尖部改用电切电极修整，切出较光滑的腔隙，显露纤维交错的白色环状前列腺外科包膜。三叶增生者先切除中叶，再行两侧叶切除。根据患者术中的具体情况施行标准的TUVP或部分切除，术中5例因血压及心律失常，经处理后迅速行部分切除术。手术完毕，冲洗检查创面无活动性出血。拔除电切镜，加压膀胱区，置22F三腔气囊导尿管，气囊注水30～40ml，尿道外口略加牵引固定，用生理盐水持续膀胱冲洗。术后常规留置镇痛泵。手术30min后给予静脉推注速尿20mg、10%氯化钠注射液40ml.术毕后常规查电解质、血糖。

2结果

本组78例患者均一次手术成功，手术时间30～62min，平均42min。术中平均出血量150ml左右，术中、术后均未输血，未出现膀胱穿孔及TURS。1w后拔除导尿管，术后全部病例排尿通畅。4例术后出现暂时性尿失禁，通过提肛肌锻炼等措施，术后3～4月尿失禁消失。尿流率复查56例在正常范围（14.2～17.3mol/s）， 前列腺国际前列腺症状评分（IPSS）平均11.8分，生活质量评分（QOL）平均2分。5例行前列腺部分切除者测尿流率明显改善，排尿畅。随访6～18个月无术后出血、睾丸附睾炎、尿道狭窄等并发症。

3讨论

随着人们生活水平的提高，我国人口老龄化趋势加快，目前前列腺增生症合并膀胱结石的发病率为10%[1]。而老年患者多伴发心肺脑及多脏器疾病更加重了手术及麻醉的危险，临床上处理比较棘手，以往都采用药物及简单的手术治疗，严重影响患者生活质量。随着腔内微创技术的发展，对于小的结石可通过大力钳、气压弹道、钬激光等目前较常用的腔内碎石方法治疗。具有疗效确切，损伤小，并发症少的优点[2]。本组采用汽化电切孔插入钬激光光纤碎石操作方便，视野清晰，手术时间短，更适用于这些老年患者结石[3]。

TURP术是目前世界公认的治疗"BPH"的金标准，被称为"无血TURP"[4]。同时防止水吸收，预防TURS的发生，尤适用于这些高龄高危患者。

加强术中监测，完善术中处理，同时具有娴熟的腔内操作技术是手术成功的关键。高龄高危BPH伴有膀胱结石的患者对麻醉、手术耐受性差，手术风险高，所以我们请有经验的内科医师一同术中监护和处理突发情况，保驾护航，以防万一。本组5例因血压不稳定及心律失常，经处理后迅速行前列腺部分切除术而达到满意的治疗效果。高龄高危BPH患者的治疗不是前列腺完整切除，而是恢复患者排尿功能为目的。术中根据患者的具体情况施行标准前列腺汽化电切术或前列腺减容术。本组5例，施行前列腺减容术。手术时间控制在30min以内，在内科医师协助下，术中严格监测生命体征、呼吸、血氧饱和度，尽量缩短手术时间。首先将颈口至精阜处快速切开呈一通道，减除梗阻。故先切除膀胱颈6点～8点，4点～6点和颈部12点处的前列腺组织，且不追求切除至包膜，严格做好电凝止血，切低颈部后唇，呈螺旋法切除，迅速形成一通道。本组5例采用本法，术后排尿得到明显改善，效果满意。因此，具有经验丰富、腔内操作熟练的医师是手术成功的保障。

由于高危高龄BPH患者机体各种代偿功能差，尤其并存循环功能不全，加温冲洗液是预防循环系统并发症的重要措施。膀胱造瘘引流维持膀胱内低压，保证术野清晰，减少冲洗液吸收，预防TURPS发生，同时能更有效的预防术后血块填塞膀胱，本组无1例出现造瘘并发症。冲洗液加温，膀胱造瘘是两项重要的手术安全措施。

高龄高危患者术前检查除一般手术常规检查的项目外，针对手术特点及并存病进行重点检查，并组织相关科室专业医师会诊，充分评估重要脏器功能及并存病目前稳定情况，需要内科治疗的疾病都先予治疗，稳定后再手术。详细询问病史，这些患者大多并存老年病，有的长期服用阿司匹林等抗凝药者停用2w以上方能手术，以防出血发生。同时术中给予10%氯化钠40ml，速尿20mg静脉滴注，以防TURS。本组患者在术后常规处理的基础上，根据每例患者的合并症又制定相应的治疗方案，以防止术后合并疾病的加重后出现复发。必要时再请内科医师会诊，以协助诊治。术后镇痛泵的应用，有效的预防膀胱激惹的发生，同时避免了原发疾病发生。早期下床活动，以防褥疮及坠积性肺炎生成。保持大便通畅，避免出血。总之，对高龄高危BPH，我们认为做好个体化的围术期处理后，钬激光加TUVP术是一种值得推广治疗高危高龄BPH伴膀胱结石患者的最佳方法，具有安全，疗效好，对机体生理功能影响小，手术创伤轻，并发症少等优点。

参考文献：

[1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社2004：1144.

[2]庞家瑜，何国友，吴品林，等.经尿道等离子双极汽化电切治疗前列腺增生362报告[J].微创医学，2008，3（6）：584-585.

[3]管军，朱文海.钬激光治疗尿道狭窄合并膀胱结石22例分析[J].现代医学，2011，8，39（4）：457-458.

[4]李杜渐，徐耀庭，黄汝强，等.经尿道前列腺汽化电切联合钬激光碎石治疗前列腺增生合并膀胱结石（附43例报告）[J].东南大学学报（医学版），2007，26（4）：318-319.

编辑/孙杰