经不同途径行经皮冠状动脉介入术的可行性研究

李 勇，吴开霞，周长高，葛恒松

近年来，我国冠心病的发病率逐渐升高，随着经济的发展和医学技术的提高，目前越来越多的医院开展经皮冠状动脉介入术。多年来一直经股动脉穿刺途径行冠状动脉介入术，由于股动脉途径的局限性，经桡动脉和肱动脉等途径亦提供了另外一种选择。本研究将对比不同途径行冠状动脉介入术的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月—2013年10月我院收治的行经皮冠状动脉介入术患者65例，其中男40例，女25例;平均年龄 (65±13)岁;其中急性心肌梗死行急诊经皮冠状动脉介入术15例，冠状动脉复杂病变10例，冠状动脉造影术25例，冠状动脉介入治疗40例。将患者按照穿刺途径分为经桡动脉途径20例 (A组)、经肱动脉途径30例 (B组)、经股动脉途径15例 (C组)。

1.2 方法

1.2.1 经桡动脉途径 术前Allen试验阳性者，局部麻醉后在桡骨茎突近心端1.5～2.0 cm桡动脉搏动最明显处，采用Terumo公司穿刺包，用Seldinger法穿刺成功后置入6F血管鞘，静脉注入肝素钠5 000 U，常规行冠状动脉介入术，术后即可拔除鞘管，加压包扎4～6 h，每2 h松解1次。

1.2.2 经肱动脉途径 桡动脉途径失败后，常规消毒局部麻醉，在肘横纹下0.5～1.0 cm动脉搏动最明显处穿刺，常规方法置入6F血管鞘，注入肝素钠5 000 U，介入术后4 h拔管，局部徒手压迫15 min，再弹力绷带加压包扎8 h后松解，局部制动12 h。

1.2.3 经股动脉途径 在腹股沟韧带下方1～2 cm动脉搏动最明显处穿刺，常规方法置入6F血管鞘，注入肝素钠5 000 U，介入术后4 h拔管，局部徒手压迫15 min，再弹力绷带加压包扎8 h后松解，局部制动12 h，24 h后可下床活动。

1.3 观察指标 记录患者手术情况，包括:急性心肌梗死行急诊经皮冠状动脉介入术情况、穿刺时间、穿刺成功率、卧床时间及手术时间，并观察患者并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理，计量资料以 (±s)表示，多组间比较采用方差分析，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者手术情况比较 3组患者中均有急性心肌梗死行急诊经皮冠状动脉介入术者，均手术成功。3组穿刺时间、穿刺成功率及手术时间比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05)，其中A组1例患者出现穿刺血管严重痉挛而改成经股动脉途径。A组卧床时间短于B组和C组，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

表1 3组患者手术情况比较Table1 Comparison of operation situation among 3 groups

2.2 3组并发症发生情况 A组出现出血、血肿2例 (皮下血肿未增加患者明显痛苦及住院时间)，出现拔管后迷走神经反射1例，穿刺置管过程中出现穿刺动脉痉挛3例，应用硝酸甘油和维拉帕米治疗后改善，手术顺利进行;B组出现出血、血肿1例，为前臂血肿，当天即逐渐消退;C组出现出血、血肿1例，为局部大血肿，延迟压迫和下床时间后好转，出现拔管后迷走神经反射1例。3组患者均未出现穿刺动脉闭塞、假性动脉瘤、骨筋膜室综合征及输血治疗。

3 讨论

近年来，随着经皮冠状动脉介入术不断走向成熟，其已成为公认的治疗冠心病的有效方法，特别是对急性心肌梗死再灌注治疗。心血管微创介入治疗首先面临的是选择合适的介入治疗途径，由于股动脉内径大、易穿刺、不易痉挛、介入操作方便，因此经股动脉途径成为微创介入术的经典途径，但是经股动脉途径手术患者术后需严格卧床12～24 h，穿刺部位易发生周围血管并发症，且术后需限制活动，导致患者耐受性较差［1］。近年来，随着手术器械不断的革新，使经桡动脉途径行冠状动脉介入术成为可能。桡动脉位置表浅、易于压迫止血、周围无重要的神经和血管伴行，患者术后可即刻行走，尤其适合高龄合并心力衰竭者，可以减少其卧床时间，利于术后快速恢复，减少了医疗费用［2］。虽然经桡动脉途径已被广泛接受，但是由于桡动脉较细、操作相对难度大、学习曲线长、操作过程中易发生痉挛等导致手术失败，而肱动脉直径较为粗大且在肘关节较为表浅。经肱动脉途径行介入术早在20世纪90年代已被用于经皮介入治疗肾动脉、脑动脉和下肢动脉病变，取得与经股动脉和经桡动脉途径相似的疗效，而穿刺部位出血并发症发生率较经股动脉途径低［3－5］。对于常规病变经肱动脉途径行介入术是安全有效的［6］，对于复杂病变，近年来有采用经肱动脉途径安装主动脉内球囊反搏泵并进行经皮冠状动脉介入术，也获得了安全有效的结果［7］。

本研究选择3种不同的途径行冠状动脉介入术，结果显示3种方法均可行，经桡动脉途径穿刺时间略长，但与其他途径间无差异，其术后卧床时间短于其他两种途径。有研究回顾性对比了急性心肌梗死直接经皮冠状动脉介入术和补救经皮冠状动脉介入术经桡动脉和经股动脉入路效果，患者自进入导管室到置入动脉鞘时间和经皮冠状动脉介入术手术的总时间无明显差异，而穿刺部位并发症明显减少［8］，术后甚至无需严格限制卧床，减少了患者痛苦，增加了患者手术接受满意度。由于桡动脉血管偏细、易出现痉挛，且有时出现血管扭曲明显，无法手术，桡动脉造影显示经股动脉途径亦可以选择，结合本研究结果发现，经肱动脉途径介入术手术时间、手术成功率及术后并发症等方面与股动脉途径间无差异。

总之，行经皮冠状动脉介入术入路途径是多样的，均是安全有效的，经桡动脉和经肱动脉途径较经股动脉途径有较大优势，值得推广。但本研究样本量小，其经验和证据还需要进一步积累。

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