比索洛尔与美托洛尔治疗扩张型心肌病疗效的对比研究

王尚昆

扩张型心肌病 (DCM)是一种以左心室或右心室或双侧心室扩大、心肌收缩功能障碍为主要特征的原因不明的心肌疾病，临床表现为慢性充血性心力衰竭 (CHF)、心律失常、血栓栓塞及猝死。基于对DMC及CHF的研究，目前药物治疗主要以β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB)联合治疗，从而改善患者的症状和生活质量。本研究旨在比较β受体阻滞剂比索洛尔与美托洛尔治疗DCM的疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年9月—2013年9月我院住院和门诊收治的DCM患者70例，其中男42例，女28例;年龄39～72岁，平均 (56.4±10.3)岁;病程5～26年，平均 (10.0±1.7)年。患者均以CHF入院并根据临床症状和超声心动图、心电图等检查做出诊断，符合1995年WHO/ISFC扩张型心肌病诊断标准，心功能Ⅰ～Ⅲ级，均伴有不同程度的室性心律失常。排除标准:窦性心动过缓、病窦综合征、房室传导阻滞、并发支气管哮喘或慢性支气管炎、肝肾功能不全者及妊娠与哺乳期妇女。将患者随机分为治疗组和对照组，各35例。两组患者性别、年龄及病程比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

表1 两组患者一般资料比较Table1 Comparison of general information between two groups

1.2 治疗方法 两组均予以常规强心、利尿、扩血管、ACEI或ARB等治疗，待患者无液体潴留后，对照组加服美托洛尔(阿斯利康制药有限公司生产)11.875 mg，1次/d;治疗组加服比索洛尔 (博苏，北京华素制药股份有限公司生产)1.25 mg，1次/d。根据患者可以耐受程度逐渐增加剂量至最大耐受量或靶剂量后仍维持治疗〔每2周增加美托洛尔11.875 mg，至最大耐受量47.5～95.0 mg/d或心率达55次/min、收缩压90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)时的剂量;每周增加比索洛尔1.25 mg，至最大耐受量5～10 mg/d或心率达55次/min、收缩压90 mm Hg时的剂量〕。若心功能恶化、心率＜55次/min、收缩压＜90 mm Hg，则返回上一个剂量为最大耐受剂量。观察1年的疗效。

1.3 观察指标 观察患者治疗前后症状与体征、心率、心律、血压，超声心动图检查左室收缩期末内径 (LVESd)、左室舒张期末内径 (LVEDd)、左室射血分数 (LVEF)变化，检测血尿常规、肝肾功能、心电图与动态心电图等变化。同时记录伴随用药情况与不良反应，观察并随访1年，1次/月。

1.4 疗效评定标准 (1)临床疗效评定标准［1］，显效:治疗后心功能改善Ⅱ级或心功能恢复为Ⅰ级;有效:心功能改善Ⅰ级;无效:未达到上述标准。总有效率=显效率+有效率。(2)室性心律失常疗效评定标准［2］(动态心电图):有效:室性期前收缩及室性心动过速消失或减少≥50%;无效:室性期前收缩及室性心动过速消失或减少＜50%或无变化。

1.5 统计学方法 采用SPSS 10.0统计学软件进行数据处理，计量资料以 (±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后心率和血压比较 治疗前后两组心率和血压比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

表2 两组治疗前后心率和血压比较 (±s)Table2 Comparison of heart rate and blood pressure between two groups

表2 两组治疗前后心率和血压比较 (±s)Table2 Comparison of heart rate and blood pressure between two groups

注:与治疗前比较，*P＜0.05

组别 例数 心率(次/min)治疗前治疗后对照组 35 82.6±15.1 62.6±15.2* 157±13 121±12* 101±5 85±6治疗后收缩压(mm Hg)治疗前 治疗后舒张压(mm Hg)治疗前*治疗组 35 83.4±15.1 61.2±15.2* 158±13 118±13* 102±5 74±6*

2.2 两组治疗前后室性期前收缩数量比较 治疗前治疗组室性期前收缩为1 662～18 287次/24 h，平均 (5 765±1 247)次/24 h，对照组室性期前收缩为1 231～14 528次/24 h，平均(5 406±1 153)次/24 h，两组室性期前收缩数量比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)。治疗后治疗组室性期前收缩为231～11 287次/24 h，平均 (2 105±650)次/24 h;有效29例，有效率为82.8%。治疗后对照组室性期前收缩为362～10 528次/24 h，平均 (2 315±702)次/24 h;有效23例，有效率为65.7%。治疗后治疗组室性期前收缩数量少于对照组，有效率高于对照组，差异均有统计学意义 (P＜0.05)。

2.3 两组治疗前后心室重塑指标比较 治疗前后两组患者LVESd、LVEDd、LVEF比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表3)。

表3 两组治疗前后心室重塑指标比较 (±s)Table3 Comparison of ventricular remodeling parameters between two groups before and after treatment

表3 两组治疗前后心室重塑指标比较 (±s)Table3 Comparison of ventricular remodeling parameters between two groups before and after treatment

注:LVESd=左室收缩期末内径，LVEDd=左室舒张期末内径，LVEF=左室射血分数;与治疗前比较，*P＜0.05

组别 例数 LVEDd(mm)治疗前治疗后对照组 35 61.68±5.57 52.70±4.66*52.64±4.72 44.18±3.76*41.05±5.44 53.68±6.21治疗后LVESd(mm)治疗前 治疗后LVEF(%)治疗前*治疗组 35 61.72±5.68 50.13±4.27*53.18±4.61 42.53±3.32*40.24±5.13 61.30±7.05*

2.4 两组临床疗效比较 治疗后对照组总有效率为77.1%(27/35)，治疗组为94.3%(33/35)。治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表4)。

表4 两组临床疗效比较〔n(%)〕Table4 Comparison of clinical efficacy between two groups

2.5 主要心血管事件与安全性 两组均无死亡病例，均未出现严重心动过缓、房室传导阻滞及严重低血压;治疗组因心力衰竭加重再次住院治疗者2例，对照组为5例。

3 讨论

DMC病程中心室重构并有心电重构、心脏功能进行性受损，DMC患者出现心力衰竭后，其根本的病理生理改变是多种因素共同作用引起的心室重构、交感神经兴奋性增加和肾素－血管紧张素－醛固酮系统 (RASS)激活［3］，其猝死率达50%以上。顽固性心力衰竭和严重心律失常是其主要死亡原因［4］，导致心力衰竭的基本机制是心室重构，表现为心室腔增大、心室壁增厚、心室质量增加以及心脏各腔室不协调收缩;心电重构与心力衰竭是心律失常的主要原因。神经内分泌激活是心室重构与心电重构的重要机制，阻断神经内分泌异常表达、改善和逆转心室重构与心电重构，可改善心肌功能或延缓心力衰竭的恶化、减少心律失常的发生，达到改善DMC患者预后、降低病死率的目的。β受体阻滞剂治疗DMC的可能机制:(1)抑制被激活的RAAS，抑制肾素血管紧张素释放，降低交感神经的兴奋性和减少儿茶酚胺的过度释放，解除血管痉挛与扩张血管作用，降低心脏前后负荷;(2)可使心肌β受体上调、恢复β受体对儿茶酚胺的应答从而发挥其正性肌力作用;(3)改善心肌舒张期松弛、充盈及顺应性，减少心室壁张力;(4)发挥其负性频率作用减慢心率、降低心肌耗氧量，逐步改善心肌细胞结构与功能。循证医学表明β受体阻滞剂能降低心室质量与容量，改善心室形状，有延缓或逆转心室重构与心电重构作用，有保护心肌、改善心功能、抗心律失常的作用。β受体阻滞剂应用于治疗DCM与慢性心力衰竭已被大规模临床实践所证实，β受体阻滞剂被列为治疗CHF的A类适应证［5］。比索洛尔与美托洛尔同为高度选择性β1受体阻滞剂，可有效拮抗交感神经系统、RASS及过度激活的神经体液因子，在心血管疾病的恶性循环链中起到重要的阻断作用，具有改善内源性心肌功能的“生物学效应”，可逆转心室重构、改善心功能、减少恶性心律失常与猝死的发生。美托洛尔的血浆t1/2为3～4 h，其采用了独立恒速释放的多单元微囊控释技术，吸收缓慢均衡，释放吸收过程持续＞20 h，加上其自身t1/2，1次/d给药即可维持24 h平稳均衡的血药浓度和持续理想的β受体阻滞作用。比索洛尔具有超高亲和与高亲和两个β2受体结合部位，药物作用比美托洛尔强7～10倍，且对β1受体选择性较美托洛尔强［6］。

本研究结果显示，在应用洋地黄、利尿剂、ACEI或ARR基础上，美托洛尔与比索洛尔对DCM心力衰竭均有效果，两组治疗后LVESd与LVEDd小于治疗前、LVEF高于治疗前，但两组比较无差异;治疗后治疗组室性期前收缩数量明显少于对照组。β受体阻滞剂能降低交感神经张力、促进正常自主神经系统功能活动恢复、减少室性心动过速和室性期前收缩的发生，比索洛尔超高选择性β1肾上腺受体阻滞作用使其显示出更明显的抗室性期前收缩作用。治疗组心功能及临床症状改善明显优于对照组，可能与室性心律失常发生率显著减少有关。两组心率、收缩压较治疗前均有降低，但治疗组心动过缓、血压降低的时间早于对照组，对比索洛尔与美托洛尔及时减量处理后心率与血压能达到耐受稳定值，不影响继续治疗。

综上所述，美托洛尔与比索洛尔均宜从小剂量开始，根据个体耐受性逐渐加量直至靶剂量，尤其对心功能Ⅱ级以上患者更需注意，否则可能使心功能急剧恶化。美托洛尔与比索洛尔给药方便，均为1次/d，且血药浓度均衡一致，患者依从性高。但比索洛尔抗室性心律失常作用更明显，改善DMC患者心功能和病情优于美托洛尔，其对心率、收缩压影响较美托洛尔更明显，只要及时调整至最大耐受量或靶剂量，是安全有效的，适合DMC患者长期治疗应用。

1 倪树平，余传银.比索洛尔联合厄贝沙坦治疗扩张型心肌病充血性心力衰竭的疗效观察［J］.海峡药学，2012，24(9):142 －143.

2 李暾，陈革，徐伟，等.胺碘酮联合美托洛尔治疗心律失常疗效分析［J］.医学理论与实践，2012，25(6):621－623.

3 樊建备，朱莉，殷屹岗.酒石酸美托洛尔对扩张型心肌病左室显著扩大的疗效和安全性 ［J］.南通大学学报:医学版，2011，31(1):64－65.

4 陈灏珠.心脏病学［M］.北京:人民卫生出版社，2000:1273－1277.

5 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35(12):1076－1095.

6 吴子强，姚欣.比索洛尔和美托洛尔治疗慢性心力衰竭患者频发室性早搏的研究 ［J］.中国医疗前沿，2012，7(24):15－16.