冠状动脉慢性完全闭塞病变开通后支架内慢性完全闭塞病变经皮冠状动脉介入治疗效果及失败原因分析

马建军，孙 勇，蒋 俊，李长岭，王建安

随着冠心病冠状动脉介入治疗技术的成熟，介入治疗器材不断发展，冠状动脉支架置入量越来越多，特别是冠心病慢性完全闭塞病变 (CTO)介入治疗的成功病例不断增多，随之而来的冠状动脉CTO病变开通后支架内CTO介入治疗成为关注。Mehran等［1］根据血管造影时新生内膜增生程度对支架内再狭窄 (in－stent restenosis，ISR)进行了分级，其中增生程度最高的ISR导致支架管腔的完全闭塞，即支架内的CTO(instent chronic total occlusion，ISCTO)。尽管这是ISR中最少见的类型，但却与病死率显著相关。本研究对我院20例ISCTO患者行经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)情况进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年12月—2012年12月浙江大学医学院附属第二医院心内科收治的ISCTO患者20例，其中男16例，女4例;年龄51～77岁，平均 (61.3±8.2)岁;冠心病陈旧性心肌梗死6例，冠心病不稳定型心绞痛14例;合并高血压7例，糖尿病6例，吸烟15例。均建议患者行冠状动脉旁路移植术，但均拒绝。

1.2 纳入标准［2］ISCTO诊断标准:ISCTO是指闭塞时间＞3个月，ISR程度为100%，TIMI血流0级的绝对性闭塞。ISCTO闭塞时间判定根据前次PCI后发生:(1)急性心肌梗死时间;(2)典型心绞痛发作但未就诊时间;(3)不典型心绞痛但心电图示心肌缺血时间;(4)无症状但体检心电图发现陈旧性心肌梗死或缺血改变时间。

1.3 围术期处理 根据2012年中国PCI指南规范使用药物，术前及术后规范使用双联抗血小板治疗，术中应用肝素，术后应用低分子肝素3～7 d，根据病情给予改善心功能、降压、扩冠、调脂、降糖等治疗。

1.4 方法

1.4.1 器械选择 选择内腔大 (直径6～7F)、支撑力好的指引导管，以便顺利通过双球囊或双支架，同时又使造影剂能充分显影冠状动脉，病变选择依次为EBU 3.50、EBU 3.75、AL 1.5、AL 2.0等;右冠状动脉病变选择 AL 1.00、AL 0.75、SAL 0.75等。导丝:根据支架内CTO病史及钙化程度选用尖端硬度不同的导丝，尖端较硬的亲水涂层导丝或缠绕型导丝分别为 Crosswire NT、Conquest、Miracle 3、Miracle 6、Frilder、Frilder－XT等。对于需要保护的CTO病变的血管可选择可控性好和操作性能良好的导丝Runthrough、BMW，在进入分支困难时选用有亲水涂层的Sion导丝。首选外形小、推送能力好、穿过病变能力强的球囊 (Maverick、Sprinter)。支架均选国产或进口的药物支架 (DES)等。

1.4.2 PCI方法 采用桡动脉或股动脉入路途径。为提高PCI导丝在闭塞段腔内走行的成功率，应用对侧冠状动脉造影技术、逆行导丝技术、控制性正向－逆向内膜下寻径 (CART)和反向CART技术［3］、平行导丝技术或导丝互参照技术［4］;为加强指引导管的支撑力使导丝能通过病变，患者采用双导丝技术、锚定技术、轨道导丝技术等。

2 结果

2.1 冠状动脉造影 冠状动脉造影显示双支冠状动脉病变4例 (20%)，三支冠状动脉病变16例 (80%)。闭塞段长度均≥15 mm，病变长度为15.9～43.1 mm，不同闭塞长度介入成功与否见表1。ISCTO靶血管存在逆向侧支循环14例，桥侧支循环6例。病变闭塞时间介入成功与否见表2。

表1 不同闭塞长度患者介入成功与否分析 (例，n=20)Table1 Analysis of success of intervention in different occlusion length

表2 不同病变闭塞时间患者介入成功与否分析 (例，n=20)Table2 Analysis of success of intervention in different occlusion time

2.2 PCI 患者中有14例治疗成功，成功率为70% (14/20);其中残端形态为鼠尾者10例，刀切或圆钝型4例;闭塞部位为开口闭塞者3例，非开口闭塞者11例。2例患者因导丝通过且球囊扩张后支架不能通过，4例患者导丝不能通过闭塞病变处而治疗失败。

3 讨论

本研究治疗不成功的6例患者中有2例导丝通过支架内闭塞病变造影证实在真腔内后，用1.25 mm×10.00 mm～2.50 mm×10.00 mm球囊进行了预扩而不能置入支架，主要原因是钙化比较严重，但可在小球囊预扩后尝试旋磨，使钙化斑块消融，其机制是将斑块消融至极其细小的颗粒，随血流冲刷至血管远端，震动碎裂斑块易于支架通过病变处，提高PCI成功率。而这2例患者均使用了较大球囊，增大了血管内膜夹层的风险，错失了旋磨的机会。另外4例患者导丝未通过闭塞病变，ISCTO病变闭塞时间越长、增生越多、血栓成分越少［5］，与Kandzari［6］报道相符，ISCTO闭塞时间越长，闭塞血管内血栓机化程度越高，钙化或纤维化成分、新生通道、负性重构也越多，手术难度会加大，成功率会受到很大影响。但是葛均波等［7］报道，闭塞时间并不能成为ISCTO患者介入治疗成功率的预测因素。影响PCI成功的另一因素是ISCTO不同影像学特点［8］，ISCTO阻塞时间＞3个月、绝对性ISCTO、断端呈残根状突然截断，呈刀切或圆钝型、阻塞段相邻的近端血管有分支、阻塞病变段长度＞15 mm等特征均增加了ISCTO病变进行PCI的难度。本研究中近30%PCI不成功患者影像学血管闭塞特点符合呈刀切或圆钝型、开口病变特点。

韩雅玲等［9］报道，ISCTO患者PCI成功率为90.8%。而本研究中PCI成功率仅为70%。不成功的原因可能在于:(1)与影像学血管闭塞特点、闭塞时间长短、ISCTO病理特点和病变难点包括内膜增生、血栓机化、血管弯曲、导丝尖端易进入支架网眼等有关［10］。(2)病变处原有支架为病变血管真腔虽然提供了很好的可视性，但内膜增生、钙化较重，纤维成分较少，导丝易进入支架内网眼。(3)手术时机和手术器械选择，以及术者的经验及决策也是原因之一。

虽然ISCTO病变与开放型病变相比成功率低，但随着手术器械改进，术者经验积累，手术时机把握，PCI成功率会进一步提高。本研究中未发生严重的并发症，ISCTO病变行PCI是安全有效的。

1 Mehran R，Dangas G，Abizaid AS，et al.Angiographic patterns of in－stent restenosis:classification and implications for long－term outcome［J］.Circulation，1999，100(18):1872－1878.

2 Ozawa N.A new understanding of chronic total occlusion from a novel PCI technique that involves a retrograde approach to the right coronary artery via a septal branch and passing of the guidewire to a guiding catheter on the other side of the lesion ［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2006，68(6):907－913.

3 Carlino M，Godino C，Latib A，et al.Subintimal tracking and reentry technique with contrast guidance:a safer approach ［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2008，72(6):790 －796.

4 韩雅玲，荆全民，王守力，等.慢性完全闭塞性冠状动脉病变1148例患者的介入治疗 ［J］.中华心血管病杂志，2005，33(4):299.

5 Migliorini A，Moschi G，Vergara R，et al.Drug－eluting stent－supported percutaneous coronary intervention for chronic total coronary occlusion ［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2006，67(3):344－348.

6 Kandzari DE.The challenges of chronic total coronary occlusions:an old problem in a new perspective ［J］.J Interv Cardiol，2004，17(4):259－267.

7 葛均波，葛雷，黄榕种.慢性完全闭塞病变介入治疗进展与展望［J］.心血管病学进展，2007，28(2):165－167.

8 Puma JA，Sketch MH Jr，Tcheng JE，et al.Percutaneous revascularization of chronic coronary occlusion:an overview ［J］.J Am Coll Cardiol，1995，26(1):1 －11.

9 韩雅玲，孙鸣宇，王守力.冠状动脉支架内慢性完全闭塞病变介入治疗的长期疗效 ［J］.岭南心血管病杂志，2008，14(1):15－19.

10 Ho PC.Treatment of in－stent chronic total occlusions with blunt microdissection ［J］.J Invasiv Cardiol，2005，17(12):E37－E39.