超声引导下麦默通微创旋切治疗乳腺良性肿块的应用现状

殷一飞 综述，谢阳桂 审校

（南通大学附属医院超声科，江苏226001）

·综 述·

超声引导下麦默通微创旋切治疗乳腺良性肿块的应用现状

殷一飞 综述，谢阳桂 审校

（南通大学附属医院超声科，江苏226001）

乳腺肿块是一类严重威胁女性健康的重要疾病。麦默通(Mammotome，MMT)作为一种微创外科手术的方法，已成为乳房良性肿块诊疗一体化的最新治疗系统。选择超声诊断为乳腺实质性肿块的女性患者，在超声监测引导下行MMT微创旋切术，利用真空辅助吸出病灶组织至体外。整个穿刺过程在实时超声监测下实行，以提高精准性，避免盲目操作。尤其对乳腺不可触及的隐匿性病灶，应用MMT手术有利于早期乳腺癌的诊断。操作者与超声医师的技术要求相对较高，必须密切配合才能避免或减少损失，术后血肿是最常见并发症。MMT微创旋切术治疗乳腺良性实质性肿块能达到最佳的诊疗效果，为女性乳腺良性实质性肿块开辟了一条新的治疗途径。

乳腺肿块；超声诊断；引导穿刺；麦默通微创旋切术

随着人们生活水平及女性自我保健意识的提高，乳腺肿块，尤其是乳腺良性肿块被越来越多的检出。既往乳腺良性疾病如多发性纤维腺瘤需要手术切除，乳房表面会留下瘢痕影响美观，甚至造成乳房术后变形[1]，对患者尤其是未婚女性造成了心理创伤。而良性肿瘤又好发于年轻女性，传统手术已经不能满足广大年轻女性的要求，因此麦默通微创旋切治疗技术应运而生。

1 麦默通微创旋切治疗的原理及操作方法

1.1 原理 麦默通（Mammotome，MMT)微创旋切治疗系统，是1994年由美国Drs.Burbakn,Parker及Fogarty研制成功并应用于临床[2-4]。该系统由旋切刀和真空抽吸泵两大装置组成。旋切刀与核芯针活检相似，由套管针构成，两者不同的是麦默通微创旋切系统辅以真空抽吸，而且套管针直径较大。在超声引导下定位成功后，旋切刀对肿物进行旋切的过程完全在套管内进行，可以多次取组织直至需要量[5]，组织量是普通穿刺针的8倍[6]。由于旋切刀是套管针设计，在不退出外套针的情况下，通过内套管的运动不接触穿刺针道即可将切取的标本运出体外。并可行重复切割，使一次穿刺能切取多个标本，可达到与切除活检相同的效果。MMT用于微小乳腺病变的切检，具有定位准确、切除病灶完全、损伤少、出血少、恢复快的优点。

1.2 方法

1.2.1 定位：患者取仰卧位，对病灶位于乳腺外上或外侧缘者,可在患侧背部垫一小枕。首先行超声高频探头检查病灶的部位，大小及数量。然后选择合适的穿刺点,对于穿刺针进针点的选择既要便于操作又要注意美观。对多发病灶尽可能用一个切口，避免形成多处瘢痕[7]。

1.2.2 刀具的选择：临床工作中，根据肿块的大小，确定相应的刀槽。目前常用的刀具型号有14G、11G 和8G 3种。对于大而深的病灶，选用8G每次切割取样量大，并且可以缩短手术时间。对于小而浅的病灶，选用14G或11G。对于肿块较大且血供较丰富者选用8G旋切刀时，可在局麻时加入适量的盐酸肾上腺素以防出血过多。

1.2.3 局麻镇痛：为保证患者舒适无疼痛手术顺利进行、要求将麻药注射到病灶基底部及穿刺通道[8]。常规消毒铺巾，将利多卡因从穿刺点开始由浅入深逐渐注射浸润麻醉直达乳腺后间隙，肿物周围要充分浸润麻醉[9]。对于病灶距离皮肤太近者,还可在肿块与皮肤之间注射麻药使其分离,以减少术中负压旋切误损皮肤的可能[8]。

1.2.4 进针和旋切：在穿刺点切开皮肤3～4mm，将MMT穿刺针置于position模式。在超声引导下插到肿块深面基底部，探头方向尽量与穿刺针方向保持一致，调整旋切刀头，使其凹槽对准病灶。在Sample模式下对病灶行多次切割并随时抽吸，超声提示已经切除完全后终止旋切。在position模式下拔出穿刺针，用无菌纱布覆盖切口后，用弹性绷带加压包扎。

2 乳腺良性肿块术前诊断与术中超声引导监视价值

MMT系统的应用均需在超声、三维钼靶或核磁

引导下进行，其中以超声引导最为常用[10-11]。因高频超声的结构特征有清晰获得肿瘤的大小，位置，内部的，血供的优势。再结合其他新技术，如三维超声[12-13]，因此应用较广泛。超声引导下MMT微创旋切系统逐渐成为一种成熟、安全、准确、创伤小的技术，被认为是应用于乳腺病微小病灶活检诊断和治疗的标准方法[14-15]。

2.1 超声筛选的价值 术前应用高频彩超全方位多角度仔细扫查，确定肿块数目、位置、大小、血彩等并在体表做好标记，结合超声弹性技术,参照BIAIDS-US分级，选2~3级患者，尽量排除恶性病变。2.2 术前精确定位 确定进针点及方向：单发肿块通常选择其长径为入针方向。多发肿块应尽可能利用1个进针点兼顾多个肿块。进针点应尽量选在乳房边缘隐蔽之处，以达美观效果。

2.3 术中引导及监视价值 （1）布入旋切刀原则：进针时应保持进针方向与肿块长轴即超声探头长轴一致，缓慢进针。当旋切针接近肿块时适当调整方向穿入乳腺组织至肿块深面，应用“十字交叉法”精确定位。布入旋切刀原则为凹槽面超前，肿块位于凹槽正前方，凹槽两端包含整个肿块。切割时应保持针槽与肿块始终处于同一声束平面。（2）严防皮肤损伤：当乳腺肿块位于腺体表面与皮肤贴近时，可在两者之间注入生理盐水，形成“隔离带”，增加乳腺肿块与皮肤距离，防止旋切术中切破皮肤。（3）术中固定肿块：对于活动度大的肿块术中固定肿块，以免导致穿刺偏离、移位，影响旋切、取材的准确性。对于硬度较大的肿块，负压吸引不住时，超声医师可适当加压探头，将肿块压向针槽，以利于切除。旋切应从肿块最大切面开始，根据切割情况适时调整针槽方向，扇形旋转，多次旋切。旋切范围应达“安全”边界[12]，确保病灶及包膜完整切除，降低复发。

2.4 术中确定肿块是否完整切除 退针后应常规扫查原肿块处，判断肿块是否完全切除。然而新鲜血块与残余肿块的回声相似，均为低回声二者较难鉴别，此时可通过加压探头来鉴别。如果低回声区可以压扁，多为手术后出血，否则应考虑为残余肿块[16]。有经验手术医师也可通过触诊切窝边缘及切下的组织条了解组织切除是否完全。

3 超声引导下MMT微创技术的应用现状

3.1 穿刺活检 随着高频彩色多普勒技术的发展，乳腺肿块的检出率越来越高，尤其是临床查体阴性的小肿块。乳腺肿块的组织学早期诊断主要依靠传统手术切开活检、细针穿刺细胞学检查（fine-needle aspiration cytology,FNAC）和空心针活检（core needle biopsy，CNB）[17]。传统手术切开活检，手术创伤大，切开范围广，定位较困难,且产生瘢痕影响乳房美观。细针穿刺细胞学检查和CNB由于标本量小，往往导致病理难以定性。MMT系统获取的标本量大，组织完整性好，破损较小，为明确病理诊断提供了保证，提高了敏感度和准确度。国外研究表明超声引导下MMT微创旋切系统与细针穿刺细胞学检查相比有明显优势[18]。Nakano S等[19]认为MMT是此类疾病的首选活检方法。对于诊断为恶性肿瘤的患者，可以行进一步的保乳手术，辅助化疗及内分泌治疗等[20]。

3.2 良性肿瘤的微创切除 目前MMT系统已经逐步成为一种治疗手段[21]，应用于良性乳腺肿瘤的微创切除，对于较小肿瘤切除国内外均有不少报道[13，16，22-26]。由于旋切刀的凹槽直径最大范围是20mm，所以对于20mm以下的肿瘤的疗效得到临床肯定，而对于直径大于25mm的肿瘤的疗效目前还存在争议[1]。国内亦有报道采取需反复变换旋切刀位置，与角度对直径大于30mm的肿瘤肿块分割切除[16，24]的方法。Jung等[28]报道在熟练操作医师对于直径>25mm,可尝试MMT微创旋切系统下治疗。但术中残留及术后复发的风险分别增高 14.3%及18.5%。MMT微创旋切系统在实性肿块方面的应用已经得到了基本肯定，但对于囊性的肿块的应用仍有很大争议。Carder等[29]认为旋切会刺破囊壁，负压抽吸后导致超声无法显示，不能明确囊壁切除情况，仅能达到部分切除活检目的。Mathew等[26]研究表明，多发囊肿和多发囊肿+触诊不可扪及的低回声结节患者中，通过B超引导MMT微创术直接获得囊壁、增厚导管乳房内结节等病变组织，不典型增生和乳癌的病例更多。Ohsumi[15]报道囊肿破裂后将旋切刀原位向各个方向转动切割数次，囊壁基本能完全切除，在切除的标本中能够肉眼看到囊壁。另外当病

变位于乳头及乳晕区时，应尽量不采用此种方法切割活检以防损伤导管，尤其是对于未生育的女性[30]。

4 超声引导下MMT微创旋切手术的常见并发症

MMT手术属于微创手术，并发症少见，但也有约3.9%的患者发生并发症[31]。常见有局部血肿,切破皮肤,穿刺针道损伤[32],肿瘤细胞种植播散[33]及术后肿块残留及复发[1，34]。

5 展 望

对于乳腺可疑肿块的活检以及良性肿物的切除方面，超声引导下MMT微创旋切系统是一种安全有效的技术。它具有以下优势:(1)切口小,符合美容要求,患者心理创伤小；(2)超声引导下避免了盲探，穿刺准确,感染率降低；(3)穿刺活检比标本量较FNAC 和CNB多，提高了病理诊断的准确性；(4)对于多发性良性肿块，更显示其微创、高效的优势。但对于较大肿块的切除、术后血肿的产生、针道的肿瘤种植播散、肿瘤切除的完整率及残留及方面还有待进一步的探讨和寻求解决方案。

[1]兰浩淼.乳腺肿块通过B超引导Mammotome微创旋切技术治疗现状[J].中外医学研究，2013，11（15）：154-155.

[2]Parker SH,Stavros AT,Dennis MA.Needle biopsy techniques [J].Rediol Clin North Am,1995,33(6):1171-1186.

[3]Becette V,Cherel P,Menet E,et al.Biopsy of breastmicrocalcificatious using an 11-Gauge vacuum-assisted device: roles and,for the pathologist[J].Ann Pathol,2003,23(6): 496-507.

[4]Sittek H,Kessler M,Untch M,et al.Minimally invasive biopsie and preoperativemarking of suspectmammary lesions[J]. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch,2004,44(2):69-83.

[5]Heywang-Köbrunner SH,Heinig A,Hellerhoff K,et al.Use of ultrasound-guided percutaneous vacuum-assisted breast biopsy for selected difficult indications[J].Breast J,2009,15 (4):348-356.

[6]马宏岩.乳腺癌微创治疗的研究进展[J].中国普外基础与临床杂志，2010，17（3）：214-218.

[7]Fine RE,Whitworth PW,Kim JA,et al.Low-risk palpable breastmasses removed using a vacuum-assisted hand-held device[J].Am JSurg,2003,186(4):362-367.

[8]颜蕴文，王本忠，张敬杰.麦默通乳腺疾病诊治系统在乳腺微创外科中的应用进展[J].安徽医药，2008，12（12）：1223-1224.

[9]王铁柱，李丽，王宁，等.超声引导下麦默通微创旋切系统在乳腺肿瘤中的应用[J].中国医学装备，2013，10（8）：96-97.

[10]张勇峰，李俊来.真空辅助活检装置在乳腺病变诊治中的应用[J].人民军医，2009，52（3）：183-184.

[11]刘娟娟，王永胜.真空辅助乳房活检系统诊断、治疗乳腺疾病的适应证选择 [J].中华全科医师杂志，2009，8（5）：299-301.

[12]Chen DR,Chang RF,Chen CJ,etal.Three-dimensional ultrasound in margin evaluation for breast tumor excision using Mammotome[J].Ultrasound Med Biol,2004,30(2):169-179.

[13]Baez E,Huber A,Vetter M,et al.Minimal invasive complete excision of benign breast tumors using a three-dimensional ultrasound-guided mammotome vacuum device [J].Ultrasound ObstetGynecol,2003,21(3):267-272.

[14]Yom CK,Moon BI,Choe KJ,et al.Long-term results after excision of breastmass using a vacuum-assisted biopsy device[J].ANZ JSurg,2009,79(11):794-798.

[15]Ohsumi S,Taira N,Takabatake D,et al.Breast biopsy for mammographically detected nonpalpable lesions using a vacuum-assisted biopsy device(Mammotome)and uprighttype stereotactic mammography unitwithout a digital imaging system:experience of 500 biopsies[J].Breast Cancer, 2014,21(2):123-127.

[16]周平，陈道谨，吴君辉，等.超声引导下麦默通负压抽吸活检仪在切除乳腺良性肿块中的应用[J].中国超声医学杂志，2004，20（9）：659-661.

[17]李太玉，孙晓，王永胜，等.超声引导真空辅助活检对乳腺癌诊断价值的研究[J].中华内分泌外科杂志，2010，4（1）：37-39.

[18]Meloni GB,Dessole S,Becchere MP,et al.Ultrasoundguided mammotome vacuum biopsy for the diagnosis of impalpable breast lesions[J].Ultrasound Obstet Gynecol, 2001,18(5):520-524.

[19]Nakano S,Sakamoto H,Ohtsuka M,et al.Evaluation and indications of ultrasound-guided vacuum-as sisted core needle breastbiopsy[J].Breast Cancer,2007,14(3):292-296.

[20]Chen SC,Yang HR,Hwang TL,et al.Intraoperative ultrasonographically guided excisional biopsy or vacuum-assisted core needle biopsy for nonpalpable breast lesions[J]. Ann Surg,2003,238(5):738-742.

[21]Iwuagwu OC,Calvey TA,Ilsley D,et al.Ultrasound guided minimally invasive breast surgery(UMIBS):a superior technique for gynecomastia[J].Ann Plast Surg,2004,52(2): 131-133.

[22]Parker SH,Klaus AJ,Mcwey PJ,et al.Sonographically guided directional vacuum-assisted breast biopsy using a handheld device[J].AJR Am JRoentgenol,2001,177(2): 405-408.

[23]March DE,Coughlin BF,Barham RB,et al.Breastmasses:removal of all US evidence during biopsy by using a handheld vacuum-assisted device-initial experience[J].Radiology,2003,227(2):549-555.

[24]齐新，欧江华,吐尔鸿·沙比尔,等.超声引导下麦默通微创切除乳腺良性肿块524例分析 [J]．新疆医科大学学报，2010，33（6）：653-655．

[25]李卓容，莫可良，邓海萍，等．超声引导技术在麦默通乳腺微创手术中的应用(附85例报告)[J]．广西医学，2009，31 （2）：209-210．

[26]Fine RE,Israel PZ,Walker LC,et al.A prospective study of the removal rate of imaged breast lesions by an 11-gauge vacuum-assisted biopsy probe system[J].Am JSurg,2001, 182(4):335-340.

[27]Mathew J,Crawford DJ,Lwin M,et al.Ultrasound-guided, vacuum-assisted excision in the diagnosis and treatment of clinically benign breast lesions[J].Ann R Coll Surg Engl, 2007,89(5):494-496.

[28]Chang JM,Han W,Moon WK,et al.Papillary lesions initially diagnosed at ultrasound-guided vacuum-assisted breast biopsy:rate ofmalignancy based on subsequent surgical excision[J].Ann Surg Oncol,2011,18(9):2506-2514.

[29]Carder PJ,Khan T,Burrows P,et al.Large volume"mammotome"biopsy May reduce the need for diagnostic surgery in papillary lesions of the breast[J].JClin Pathol,2008,61 (8):928-933.

[30]Plantade R,Hammou JC,Gerard F,et al.Ultras0und-guided vacuum-assisted biopsy:review of 382 cases[J].JRadiol, 2005,86(9 pt1):1003-1015.

[31]Margolin FR,Leung JW,Jacobs RP,et al.Percutaneous imaging-guided core breast biopsy:5 years'experience in a community hospital[J].AJR Am JRoentgenol,2001,177(3): 559-564.

[32]周五一，梁伟翔，李伟明，等．早期开展麦默通乳腺良性病变微创旋切手术的并发症及防治对策[J]．临床医学工程，2009，16（4）：1-3．

[33]Hoorntje LE,Schipper ME,Kaya A,et al.Tumour cell displacement after 14G breast biopsy[J].Eur J Surg Oncol, 2004,30(5):520-525.

[34]Kim MJ,Park BW,Kim SI,et al.Long-term follow-up results for ultrasound-guided vacuum-assisted removal of benign palpable breastmass[J].Am JSurg,2010,199(1):1-7.

[35]Perez-Fuentes JA,Longobardi IR,Acosta VF,et al.Sonographically guided directional vacuum-assisted breast biopsy:preliminary experience in Venezuela[J].AJR Am J Roentgenol,2001,177(6):1459-1463.

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