脊髓损伤后膀胱功能重建研究及治疗进展

佘亚峰综述，徐瑞生审校

（1宜兴市第二人民医院骨科，江苏214221；2南通大学附属第三医院骨科）

脊髓损伤后膀胱功能重建研究及治疗进展

佘亚峰1综述*，徐瑞生2审校

（1宜兴市第二人民医院骨科，江苏214221；2南通大学附属第三医院骨科）

脊髓损伤后膀胱功能重建是涉及骨科、泌尿外科、神经外科等多临床学科的交叉科学。并涉及较多的神经生理和药理学的基础医学，许多方法仍处于探索研究阶段。本文综合评述了物理法排尿、清洁间歇导尿、经尿道留置导尿、耻骨弓上膀胱造瘘术导尿方法。促进膀胱收缩和减少尿道出口阻力药物应用。外科手术有膀胱扩大成形术、经尿道膀胱颈切开术、外括约肌切断术、逼尿肌成形术、膀胱神经再支配手术。其他刺激排尿的方法有：利用体外磁场、经神经电刺激、膀胱壁电刺激盆神经、脊髓电刺激、骶神经总根电刺激、骶神经前根电刺激等。有效重建脊髓损伤患者的膀胱功能，对于提高脊髓损伤患者的生活质量和延长生命都有积极的意义。

脊髓截瘫；痉挛性膀胱；排尿功能障碍；泌尿系感染；肾功能衰竭

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是骨科的灾难性损伤，脊髓损伤的后期多数患者容易形成高反射、高张力的痉挛性膀胱。患者贮尿及排尿功能发生障碍后最终形成泌尿系感染、肾功能衰竭，此成为SCI患者的第1位死亡原因[1]。美国的SCI患者总数约达50万，每年平均增加新患者1万～2万[2]。据Tanagho 等[3]报道,截瘫患者受伤后25年平均病死率为49%,其中因为肾功能衰竭致死占43%。我国每年约有5万新增脊髓截瘫患者产生[4]。脊髓损伤后膀胱功能重建部分方法已取得令人欣慰的效果，如骶神经根电刺激技术结合骶神经去传入在治疗脊髓损伤后神经源性膀胱排尿方面获得了满意的临床疗效。现将脊髓损伤后膀胱功能重建的主要方法总结如下。

1 物理方法排尿

物理方法排尿是通过外力增加腹壁压强来达到患者排尿目的。具体操作方法有Crede法、下腹部叩击法、Valsalva法、挤压阴茎头法、牵拉阴毛法、扩张肛门、牵张阴囊等方法。其中以Crede法效果为最好，广泛应用于临床。Crede法操作时术者位于患者的右方，左右手拇指分别放置于患者两侧对应的髂前上棘上，双手手指指尖部分重叠置于患者耻骨上膀胱区域，并由上向下逐渐加压施力。Crede手法可产生约50cmH2O以上的膀胱内压使尿液排出。物理排尿方法操作简易，无需外来设备，无创伤，可有效减少因插入尿管引起的尿路感染、结石等并发症。但如操作不当也一样会造成感染，膀胱加压过度可能会导致膀胱—输尿管返流，引起肾盂感染和肾功能障碍。Chang等[5]报告，长期使用Crede法排尿的74例患者中，并发脓尿的82.4%，肾盂积水35.1%，结石31.3%，肾功能损害16.2%。

2 通过导管排尿术

2.1 清洁间歇导尿 指在清洁条件下按时将尿管经尿道插入膀胱内,并使膀胱规律地排空尿液的方法。1971年Lapides首先将清洁间歇导尿方法，应用于SCI患者膀胱排尿功能障碍的治疗,并取得了良好的临床效果[6]。此法是目前医学界公认的最安全的膀胱引流方法，临床适用于上肢功能正常的SCI患者。其最佳适应证是逼尿肌反射低下同时膀胱容量足够的患者。此法操作程序应严格按照无菌操作规范，Lapides通过脊髓损伤后膀胱功能障碍218例施行该术的患者随访1年，发现其中48%患者尿道无细菌感染，发生肾盂肾炎1例。SCI导致患者排尿功能障碍,早期施行间歇性清洁导尿可通过训练达到平衡膀胱，有利于恢复患者的理想排尿状况。脊髓损伤患者神经源性膀胱的根本病因是残余尿的形成,间歇性清洁导尿比较于留置导尿而言可有效减少或避免膀胱壁损伤、出血、感染、结石、肾积水、膀胱憩室的形成[7]。由于脊髓损伤合并膀胱功能障碍的患者病期较长,部分需要终生施行清洁间歇导尿,因此协助患者学习自我清洁间歇导尿，使他们尽早回归

家庭和社会有积极意义[8]。

2.2 经尿道留置导尿 留置尿管导尿法是使用导尿管长时间放置膀胱持续引流的一种方法。通过气囊导尿可简单有效地排空膀胱。该方法操作简易。但长期反复导尿不可避免地会损伤尿道黏膜层，细菌沿受损尿道进入膀胱，降低尿道粘膜的免疫功能，产生炎症和损伤[9-10]。此外患者因尿道狭窄、外括约肌痉挛、膀胱颈痉挛等因素而造成的下尿路梗阻使更换尿管困难。长期留置导尿管可因反复感染而使膀胱出现广泛纤维化，最终只能进行尿流变道或重建术。留置尿管导尿法操作时须严格遵守无菌操作规程，在消毒外阴部位后插入导尿管。为预防逆行性尿路感染，有条件最好选择Foley尿管，引流管及尿袋的放置平面应该低于膀胱平面，同时保持引流管的通畅和密闭，以防止尿液返流。长时间留置导尿也可能发生膀胱—输尿管返流及肾功能损害；如果逼尿肌出现反射亢进，即使留置尿管也可能因膀胱内压力升高而造成膀胱—输尿管返流及肾功能损害。因此，合理使用抗胆碱能药物来降低膀胱压力，可以预防部分逼尿肌反射亢进患者肾功能恶化。

2.3 耻骨弓上膀胱造瘘导尿术 经耻骨上留置导尿是最简单有效的尿流改道途径，此法优点是：（1）避免因留置导尿管而引起的尿道粘膜损伤、出血、前列腺炎等尿道综合征；（2）经耻骨上造瘘可更换直径更粗的导尿管，且更换操作方便。但此法也可能造成尿路感染、因感染造成的泌尿系结石、膀胱挛缩、肿瘤等。Ahluwalia等[11]在前瞻分析219例应用耻骨弓上膀胱造口术，随访50个月，发生导管阻塞25%，炎症感染21%，手术死亡率1.8%。虽然施行耻骨上膀胱造瘘术合并诸多问题，但它能避免因反复插管造成的痛苦，临床上有较多的患者自愿接受这种方法。

3 药物治疗方法

3.1 促进膀胱收缩药物 主要是胆碱能药物，如氨基甲酰甲基胆碱可使Ach作用于泌尿道平滑肌使之蠕动增加，促进膀胱逼尿肌收缩，使膀胱最大自主排空压力增加，膀胱三角区及外括约肌舒张，导致膀胱排空。

3.2 减少尿道出口阻力药物 目前临床上使用减少膀胱出口阻力药物主要有α受体拮抗剂、α1受体拮抗剂、外括约肌痉挛抑制剂。其中α受体拮抗剂有酚苄明、哌唑嗪，α1受体拮抗剂有特拉唑嗪、Doxazosin和Alfluzosin，外括约肌痉挛抑制剂有巴氯酚。α1受体拮抗剂中特拉唑嗪具有高度选择性的突触后α1受体阻断作用，明显减少膀胱出口阻力，临床效果较好。酚苄明作用较慢，能阻断前列腺和膀胱底部的α受体，从而改善排尿症状。巴氯酚能有效抑制中枢神经系统的突触反射，缓解外括约肌痉挛，降低残余尿。巴氯酚治疗脊髓损伤后痉挛性膀胱有确切的疗效，且可长期服用无明显不良反应，在临床上巴氯酚可作为治疗脊髓损伤后痉挛性膀胱的首选药物。

4 外科手术治疗方法

4.1 膀胱扩大成形术 是在脊髓损伤之后重新建立下尿路排尿，当其他疗效欠佳时，此术在治疗各类原因所导致的顽固性充盈和（或）储尿功能障碍有重要地位，对神经源性膀胱有80%以上的有效率。最佳的手术适应证为：神经源性的低顺应性膀胱。

4.2 经尿道膀胱颈切开术 1945年Emmett[12]首先施行经尿道膀胱颈切开术来治疗神经源性的下尿路梗阻，其主要适应证为经尿流动力学检测证明，膀胱颈或近端尿道存在真正梗阻而无外括约肌功能障碍者。但行此手术存在膀胱损伤、出血、感染、尿道狭窄、尿失禁等并发症。酚妥拉明试验对预测手术效果有一定的帮助。

4.3 外括约肌切断术 1958年Ross[13]最早将外括约肌切断术应用于临床治疗，其适应证是有良好的无抑制收缩，残余尿量增多，保守疗效差的患者。但此手术是不可逆性的破坏性手术，主要用于降低男性DSD患者膀胱出口阻力，最适合于当膀胱收缩同时有外括约肌发生过度收缩者；外括约肌切断术式可使70%~90%患者排尿功能得到改善。

4.4 逼尿肌成形术 赵继懋等[14]将腹直肌内侧半（近耻骨联合处）切断转位并缝合在膀胱侧后位,利用腹直肌收缩和前鞘向后压迫的力量,增加膀胱的排尿功能。采用此术式后用手压迫膀胱有助于排尿；临床治疗54例无反射性神经源性膀胱效果满意。Stenzl等[15]将带血管神经的背阔肌肌瓣作游离移植并包裹膀胱，结果证明带神经支配的背阔肌肌瓣能够替代无功能的逼尿肌；临床治疗11例,10例在9个月后可产生控制性排尿，其中8例无需再导尿。

5 膀胱神经再支配手术

5.1 侯春林等[16-17]通过脊髓损伤平面下健存腱反射来建立“腹壁反射—脊髓中枢—膀胱”的人工反射弧。此法是利用截瘫平面上的脊神经前根和支配膀胱的骶神经吻合，当腹壁皮肤受到相应刺激时，神经冲动经过人工反射弧而使失去神经支配的膀胱神经得到再支配，并导致膀胱逼尿肌收缩。此外还利用脊髓损伤平面下健在的膝反射，重新建立“膝反射—脊髓中枢—膀胱”的人工反射弧，当膝腱受到敲击时，会产生膀胱逼尿肌收缩而排尿。侯春林等于1998年在临床上应用截瘫平面以下健存的跟腱反射来对8例截瘫患者进行“跟腱反射-脊髓中枢-膀胱”的人工反射弧重建术，包括3例S1~S2吻合，5例S1~S3吻合，并获得了满意的临床疗效。

5.2 Xiao等[18-20]在国际上第一个提出了“人工体神经—内脏神经反射弧”神经学说，并在脊髓损伤后神经源性膀胱功能障碍的临床治疗上获得成功，使膀胱功能得到了恢复。Xiao等在硬脊膜内完成猫L7-S1前根显微吻合,再次证实了“皮肤—脊髓中枢—膀胱人工反射通路”的可行性。

6 利用体外磁场刺激排尿

神经是良好的电导体，可看作是体内的电导线。物理学的电磁转化原理为应用磁刺激提供了理论依据。磁刺激应用于临床的优点是：无需要手术植入装置，磁对人体组织穿透力强，不易引起疼痛。磁刺激缺点是：电磁装置笨重携带困难，操作时必须使用水循环降温。可能兴奋感觉神经，可能引起自主神经反射不良，因磁场效应吸引金属而发生意外之虞。1997 年Lin等[21]通过骶神经根磁刺激作用于22例患者，结果17例发生排尿，其中1例膀胱完全排空。

7 经神经电刺激方法排尿

7.1 膀胱壁电刺激 膀胱逼尿肌属于平滑肌，具备兴奋性、传导性和收缩性的特点。1954年Guire[22]首先应用可植入性膀胱壁电刺激器来促进膀胱排尿；1975年Merrill报道完全性脊髓损伤患者155例应用膀胱壁电刺激器，术后约70%患者膀胱功能得到改善，其中最佳适应证为无反射性膀胱。

7.2 盆神经电刺激方法排尿 作为副交感神经的盆神经仅支配盆底部平滑肌，电刺激盆神经可获得生理性的平滑排尿，但盆部神经对电刺激的耐受性较差。另外盆神经为类丛状结构，临床安装电极不方便。1973年Burghele[23]最早应用盆神经电刺激于临床治疗促进排尿，此后 Kaeckenbeeck也使用Burghele电极治疗16例患者，优良率为68.8%。

7.3 脊髓电刺激方法排尿 通过对脊髓圆锥侧角神经细胞进行电刺激，兴奋副交感神经而完成生理性的平滑排尿。近年国外电极技术不断进步，目前已经有脊髓微电极应用于猫的动物实验。1976年Grimes对10例患者进行脊髓圆锥进行刺激，6例近期效果满意。Nashold从1971年开始使用此方法治疗28例患者，并跟踪随访10年优良率超过50%。

7.4 骶神经总根电刺激方法排尿 此方法优点是一个切口完成安装电极方便；缺点是分离后根神经节费时、易损伤前根、可能出现去传入不彻底。1981年美国旧金山的Tanagho小组[3]将电极安放在骶管内硬膜外S2-4神经根，并结合骶管内硬膜外S2-4后根神经节切断术，来达到排尿效果。

7.5 骶神经前根电刺激方法排尿 （SARS） 此方法结合骶部去传入手术（SDAF）能有效地重建膀胱贮尿和排尿功能。大部分患者不仅可获得电刺激下的可控制性排尿功能，在欧美等发达国家已有超过2000例临床经验且效果满意。1972年英国Brindley[24-25]首先成功完成在动物实验模型的硬膜内SARS后排尿；1976年Brindley进行临床第1例SARS手术，但此手术未取得成功，未能通过电极达到控制排尿效果。1978年Brindley再次在临床开展SARS手术获得成功。此方法仅需1个切口完成，切口显露时间短；但分离骶神经前后根时间长、操作空间较小、对术者要求较高。SARS的主要原理是给膀胱收缩制造了1个体外的可控制人工中枢，获得控制下的排尿。但电极装置安放本身并不能去除已有的膀胱—脊髓反射，患者的高反射高张力膀胱仍然存在。当膀胱压力增高时会将出现不可控的反射性排尿，引起反射性尿失禁。研究证明，为有效避免高张力引起的反射性尿失禁，必须配合进行SDAF，以切断所有的膀胱-脊髓反射弧。临床上SDAF手术以“巴塞罗那方法”[26]最为方便，此方法是将行圆锥背侧最远端25~30mm后根根丝切断，达到完全去传入效果。张世民等[27]通过动物犬的实验模型提出完全性后根去

传入替代治疗方法，即骶神经前后根在不同平面进行组合切断，而达到与完全切断后根相同的去传入效果。张世民的改良技术在改善排尿的同时也保留了骶部的反射功能和感觉不受损失。SARS方法必须具备2个条件：（1）患者的骶髓—盆腔副交感神经传出通路完整；（2）膀胱的收缩功能良好。但电刺激仪器费用较贵。侯春林等[28]在1999年5月对第1例T7/8颈椎骨折脱位伴完全性截瘫女性患者施行SARS+SDAF，该术切断了膀胱的脊髓反射弧，消除了尿失禁，获得了满意的贮尿功能。此后又开展5例此类手术，术后获得了可控性排尿，肾功能无异常，随访至今效果满意。Brindley[29]指出的SARS手术优点有：排尿控制程度的改善可取得完全控制；膀胱顺应性和容量增加；上尿路扩张减轻使肾功能得到改善；解除因高压导致的输尿管返流；残余尿量下降；自发性的括约肌—逼尿肌协同失调减轻，但被动的协同失调无改变；尿路感染下降；减少自主反射异常引起排便排尿；通过持续低电压刺激来治疗压力性尿失禁。

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佘亚峰，男，汉族，江苏宜兴人，生于1976年4月，在读硕士研究生，主治医师。研究方向：脊髓损伤后膀胱功能重建。 通信作者：徐瑞生，博士，副教授，硕士生导师，主任医师。E-mail:xuruisheng@medmail.com.cn

2014-01-27

1006-2440（2014）01-0045-05