《伤寒论》麻黄连翘赤小豆汤证探析

游本铿，陈 明

(北京中医药大学，北京 100029)

《伤寒论》第226条云:“伤寒，瘀热在里，身必 黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”由于此条原文陈述过简，后世其理解则见仁见智，历代伤寒大家对此各陈己见，或释寒，或释热，或释寒热错杂，或肯定，或否定。本文兹采撷众说对其病机与证候作一探析如下。

1 历代医家对麻黄赤小豆汤证之认识

1.1 外有寒湿内有瘀热说 倡此说者，以成无己为代表，首先肯定本证乃湿热所为，其临床主要表现就是黄疸，即《内经》所谓“瘅”病。然而对于湿热所生之途，成氏认为是寒湿从外而来，瘀热自内而生，外侵之寒湿与内在之瘀热相合，致生湿热。如《注解伤寒论》[1]云：“湿热相交，民多病瘅。瘅，黄也。伤寒为寒湿在表，发黄为瘀热在里，与麻黄连翘赤小豆汤除热散湿。”可见，成氏所论，其主要观点是认为本证为内外邪气杂合而成，以其麻黄连翘赤小豆汤在临床运用之特点，这种观点是非常可取的。内有瘀热，是为肯定，但至于外来之邪或寒、或湿，或为温热之邪，不可囿之，一切当据证而辨。

1.2 太阳阳明合病说 持此说者，以清代医家吴谦为代表。吴氏认为，本证所发，为阳明素有湿热蕴结之人，感受太阳邪气，外邪入里化热，与阳明湿热蕴蒸胶结，加重了内在湿热之势，于是湿热肆虐，外薄肌表，而发为黄疸。同时，由于湿热内蕴，郁遏于表，致汗出不畅；注于膀胱，致气化失司，小便不利。汗出不畅，则热无外越；小便不利，则湿无下泄，于是就更加重了体内的湿热蕴结之势。如《医宗金鉴·卷四》[2]：“伤寒表邪未解，适遇其人阳明素有湿邪，热入里而与湿合，湿热蒸瘀，外薄肌表，身必发黄也。若其人头有汗，小便不利，大便硬，则或清、或下、或利小便，自可愈也。今乃无汗小便利，是里之瘀热未深，表之郁遏犹甚，故用麻黄连翘赤小豆汤，外发其表，内逐其湿也。”许宏所持观点与此相似，其《金镜内台方议·卷二》[3]中曰：“伤寒瘀热在里，身必发黄，此盖其人素有湿热，就因伤寒汗不尽，则阳明之经为瘀热所凝，则遍身必发黄。”吴氏、许氏从太阳伤寒不解，阳明素有内湿作解，更加明确了本证的六经病位，综观麻黄连翘赤小豆汤之组方特点，以麻黄、生姜发散太阳寒邪，以梓白皮、赤小豆等通利阳明湿热，此说有一定的临床意义。但吴氏认为本证偏重于太阳表邪郁遏，从本条方证所述及临床运用之验，则有失偏颇。

1.3 湿热郁于肌腠说 明末清初医家张璐认为，本证发黄是因为其人素有湿热，恰逢寒邪外侵，汗出不畅，湿热之邪不得外发，而郁于肌肉、腠理，发为黄疸。因此，麻黄连翘赤小豆汤在大队使用清热利湿药的同时，轻用麻黄以取微汗，令湿邪徐徐外出，湿去则热孤。《伤寒缵论·卷下·正方》[4]云：“伤寒瘀热在里，身必发黄者，因其人素有湿热，汗出不尽，则肌腠之里为瘀热所凝，而遍身发黄，故宜此汤(笔者注：指麻黄连翘赤小豆汤)以取微汗也。”此说颇合仲景发汗治湿之大法，仲景论湿邪在表采用汗法治疗当用微汗之法，如《金匮要略·痉湿眒病脉证治第二》第十八条曰：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗。汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”此处虽言风湿，与本证湿热有别，但同样用汗法治湿则一。仲景强调，邪在表当汗出而解，但不可太过，特别是挟有湿邪时尤当注意。因风与热等阳邪，容易表散，但湿为阴邪，其性黏腻，难以骤祛。若误用峻汗之法，容易“风(或热)去湿存”，所以湿邪在表其正确的发汗法当是微微发汗，使阳气周流全身，缓缓蒸发，令其营卫畅通，则有形、无形之邪，俱同时随汗而排出体外。然而，麻黄连翘赤小豆汤用麻黄是否在于解表取汗，后世有诸多不同看法，因为本方在无表证的情况下亦可使用。但张氏之湿热郁蒸于表的观点，于临床确有很大的指导意义，值得肯定。

1.4 湿热郁蒸于胃说 《伤寒论》辨证论治研究派的代表人物之一钱潢，研究六经辨证体系善于从临证思维角度开启新径。钱氏认为，本证着重一个“瘀”字，总为湿热壅滞、郁积之患。而“瘀热在里”之“里”，主要指胃。即本证为湿热壅积于胃。如在其《伤寒溯源集·卷六》[5]中说：“瘀，留蓄壅滞也。言伤寒郁热与胃中之湿气互结湿蒸，如淖泽中瘀泥，水土泥泞而不分也。……盖以湿热胶固，壅积于胃，故曰瘀热在里，身必发黄也。”将麻黄连翘赤小豆汤证定位在某一脏，钱潢为其代表。胃为多气多血之经腑，邪气入胃，正邪交争，易化热实；又阳明胃与太阴脾脏相为表里，脾主湿，在阳明病的发展过程中，阳明之热极易与太阴脾湿相合而成湿热，蕴结于胃中。又阳明居中属土，外系肌肉，胃中湿热蒸发，熏于肌肉之间，则病发黄。然而，综观本方用药，归于阳明胃经之药却又为少，因此此说于方证相对之理论，似还不甚圆满。

1.5 热蒸肌肉气血说 唐宗海认为，本条“瘀热在里”之“里”，是指肌肉，肌肉相对于皮毛而言属于里。“瘀热在里”，即为热入肌肉。而肌肉中乃气血所行，热入肌肉，必郁蒸气血，气郁为水，血郁为火，水火蒸发于属土之肌肉，则土之本色被热所逼，而发露于外，是成发黄之证。《伤寒论浅注补正·卷二》[6]：“在里言在肌肉中，对皮毛而言，则为在里也。肌是肥肉，气分所居；肉是瘦肉，血分所藏。若热入肌肉，令气血相蒸，则瘀滞不行，是名瘀热。气瘀则为水，血瘀则为火，水火蒸发于肌肉中，现出土之本色，是以发黄。”唐氏观点最可贵之处在于，指出发黄证是“水火蒸发于肌肉，现出土之本色”。盖发黄一证，中医有胆黄、脾黄之说。所谓胆黄，即是湿热内蕴，熏蒸肝胆，令胆汁不循常道而外泛于皮肤发黄；所谓脾黄，乃是指脾属土，其色为黄，邪气困脾，或脾气本虚，皆可致脾之功能失调，其本色外露而发黄。古人所言之发黄，多以脾黄为论，而胆黄之说，主要盛行于后世，犹在西医传入我国后，更是如此，将中医所讲之发黄证，简单归并为黄疸病。其实，《伤寒论》等古之言发黄一证，包括所有原因所致之皮肤泛黄证，其中既有现代临床所言之黄疸病，也包括不因胆汁疏泄失常之脾虚发黄，如《金匮要略》中专设“黄疸病脉证并治”一篇，其中既有谷疸、酒疸、女劳疸、湿热黄疸诸证，也有中焦气血不足之虚黄，主用小建中汤治疗。所以，将发黄证归咎于脾土之本色外露，有其中医的理论渊源，亦更能深刻揭示发黄一证之病机[7]。

1.6 外寒内热说 持此说之代表医家有沈又彭、胡嗣超等。外寒，指风寒之邪。内热，则指湿热。两者兼而有之，是麻黄连翘赤小豆汤证之固有病机。如沈又彭在其《伤寒论读·辨阳明证》中说：“此论外伤寒而内湿热证也。湿热主方本是栀子柏皮汤，因外伤寒邪，故用是汤主之。”胡嗣超在其《伤寒杂病论·卷六》中说：“寒郁于表，热瘀于里，故用表里兼治法。前条(笔者注:此指260条)是阳黄，故用大黄逐热；此条是阴黄，故用麻黄逐寒。”二位医家皆以鉴别讨论的方式论述本证，着令后学更容易掌握阳明发黄三证。沈氏将本证与栀子柏皮汤鉴别讨论，指出二者的区别在于有无外感寒邪，简明扼要，但所说湿热发黄主方为栀子柏皮汤则值得商榷。而胡氏将本证与茵陈蒿汤证鉴别讨论，点明其主要区别点在于表与里的不同，这些确实对理解本证具有很大的启发作用，但将麻黄连翘赤小豆汤所治发黄视为后世之“阴黄”的范围，则与临证不符。

2 讨论

262条叙证过简，除提出“身必黄”一证外，别无它证所云。那么，欲全面掌握本证之真谛，就需要从上下文及相关方证中去求索。无疑，理解本条证的关键是“伤寒，瘀热在里”一句。对于本句所言，可作两种解释：其一，认为是太阳伤寒之变证。本病太阳伤寒，表邪不得外解，又加素体湿热之人，则表邪入里化热，更增湿热之势，湿热熏蒸肌表，而成发黄。其二，可将本证看作是表里同病，即外有伤寒，内有瘀热。仔细分析“伤寒，瘀热在里”之句式，类同于《伤寒论》第41条“伤寒，心下有水气”之云，彼证为小青龙汤主治之证，病机为外有风寒，内有水饮，只是小青龙汤所治以内有水饮为重，有无风寒表证，不足以影响使用小青龙汤。而本证与小青龙汤证有相似之处，即都是表里同病之候，都可以外有风寒之邪。所不同者是内有之证，一为水饮，一为湿热。既云“伤寒”为外感风寒表邪未尽，则必见发热、恶寒、无汗等证。而“瘀热在里”包括了什么证呢?其实，236条茵陈蒿汤证中说的明白：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”文中明确点明，“但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴饮水浆”“身必发黄”之候，“此为瘀热在里”，这些症状，同样也可以在麻黄连翘赤小豆汤证中出现，即表现为目黄、身黄、小便黄而短少，口渴，或头汗出，只不过在此基础上又见伤寒之表证。伤寒表邪未解，而又瘀热在里，表不解而恶寒无汗，热不得外越，则必与湿合，郁遏于里，势必湿热交蒸，湿郁不解而致发黄。所以，“身必黄”既是本条的主要证候，又是“瘀热在里”熏蒸于外的病理反映[8-10]。

上述两种理解方法，其实并无矛盾之处，其一强调的是湿热郁蒸于表，其二强调的是可见表证的湿热证。于临床所见，这两种情况都可以使用麻黄连翘赤小豆汤。也就是说本方不独用于外有风寒，内有湿热，也可用于湿热外蒸，郁滞于表。若但从发黄一证论之，则本证多见于湿热发黄的早期，由于病邪郁表，腠理闭塞而无汗；水湿郁热不得泄越而蓄积于内，影响三焦气化，水道不通则小便不利，致使邪无出路，与热相合，熏蒸肝胆而导致发黄。需要指出的是，表邪不解，或湿热熏蒸，还常见皮肤发痒等症，如湿热不得表解，郁蒸于肺，失于通调水道之职，水气泛滥，还可导致水肿。故麻黄连翘赤小豆汤还为临床治疗皮肤痒疾及湿热水肿之有效方剂。

综上所述，麻黄连翘赤小豆汤证的基本病机为湿热熏蒸于表，或湿热兼表。其辨证要点是：身黄(目黄、皮肤黄)如橘子色，小便不利而色黄，心烦，口渴，身痒，无汗，甚见水肿，或伴恶寒、发热等表证。舌红，苔黄或黄腻或黄白相兼，脉滑或滑数或浮滑等。

[1]张国骏.注解伤寒论[M].北京:中国中医药出版社,2004:115.

[2]吴谦.医宗金鉴·订正伤寒论注[M].北京:人民卫生出版社,1963:158-160.

[3]许宏.金镜内台方议[M].北京:人民出版社,1986:40-41.

[4]张明庆,王兴华,刘华东.伤寒缵论[M].北京:中国中医药出版社,1999:642.

[5]伤寒溯源集[M].北京:学苑出版社,2009:118.

[6]王咪咪,李林.唐容川医学全书·伤寒论浅注补正[M].北京:中国中医药出版社,1999:291-292.

[7]申爱玲,刘公望.刘公望教授运用麻黄连翘赤小豆汤治疗变态反应性疾病经验举隅[J].吉林中医药,2009,29(1):11-12.

[8]蔡鸿彦.《伤寒杂病论》中有关麻黄配伍的初步探讨[J].长春中医药大学学报,2010,26(6):976-977.

[9]陈会,李新民.麻黄连翘赤小豆汤治疗小儿湿疹[J].吉林中医药,2011,31(11):1063-1064.

[10]曹艺.发散法治疗黄疸验案举隅[J].吉林中医药,2010,30(9):793-794.