弦脉对中风的指导意义

2014-04-15王宜艳

吉林中医药 2014年8期

王宜艳,滕晶

(山东中医药大学，济南 250014)

中风是以卒然昏倒，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症或者不经昏仆而仅以半身不遂及口眼歪斜为主症的疾病，因其起病急骤、变化多端，与风“善行而数变”的特征类似，故称为中风[1]。中风为中医内科四大难症(风、痨、臌、膈)之首，尽管现代诊查方法多种多样，但目前仍存在着“发病率高、病死率高、致残率高和治愈率低”的所谓“三高一低”的现象，对人类的生命仍存在很大的威胁。脉诊作为具有中医特色的诊断方法，古往今来备受医家推崇和病家青睐，笔者以弦脉的体状、相类与主病，探析其对中风诊断、辨证、预后的指导意义。

1 弦脉的形态特征

古书中有很多关于弦脉形态的记载，如《素问·玉机真脏论》曰：“软弱轻虚而滑，端直以长。”《脉经》中指出：“举之无有，按之如弓弦状。”《濒湖脉学》指出：“长而端直，弦脉应指。”戴启宗指出弦脉的特征为：“状若筝弦，从前中直过，挺然于指下，曰弦”。古籍中虽说法各异，但意思大致相同，即以端直以长，如按琴弦为特征。付娟[2]总结出弦脉脉象构成要素如下：1)脉形是端直以长，脉搏有平直感；2)脉体紧张度则较高，应指挺直而有劲急感，“如张弓弦”以及《辨证脉学》里的“刚”脉象要素[3]，就是形容脉的紧张度；3)脉位是固定的，即“按之不移”；4)脉势较强。即搏动时直起直落，故形容为“从中直过”；5)脉道较硬，缺乏柔和感。其弦硬程度随病情轻重而不同，轻则如按琴弦，即“平弦脉”；重则如按弓弦，即“病弦脉”；甚则如循刀刃，即“死弦脉”。这里关于弦脉的描述仍旧比较抽象，需要细细体会，并多加训练指下的感觉，才能逐渐做到齐向华教授[3]所说的从“指下难明”到“脉证相应”，进而平脉辨证，指导临床用药。

2 弦脉的形成机制和主病

2.1 弦脉的产生机制樊雪红[4]总结出弦脉产生机制，认为弦脉多是由于气机不调，经脉拘急，气血收敛而成。肝主疏泄，调畅气机，以柔和为贵。现实中诸多因素会导致肝失疏泄，气机运行不畅，脉气紧张则出现弦脉。现代医学通过大量实验研究和临床经验总结，认为弦脉是由诸多因素引起脉搏形体改变的脉象，如动脉粥样硬化，会导致动脉血管弹性减弱，血管壁紧张度增高，或血管发生退行性变化，而呈现出平直搏动的征象。其机理多与心脏泵亢进或正常，心搏排出量增多，血管壁弹性减弱或硬化，外周阻力增加，周围血管紧张度增加，或局部血管缩小，血压增高或正常，循环血量增多等因素有关[5]。赵婷婷等[6]则总结出弦脉的形成机理主要集中在弦脉与动脉之间的顺应性、弦脉与心功能状态、弦脉与血液流变的情况以及弦脉与甲襞微循环等4个方面。

2.2 弦脉主病弦为肝脉，早在内经中即有记载，在《素问·玉机真脏论》中就明确指出：“春脉者肝也，东方木也，万物之所以始生也，故其气来，软弱轻虚而滑，端直以长，故曰弦。”弦脉在方位应于东方, 在人体应于肝胆, 其主病一般为肝胆病、痰证、饮证、疟疾等。如《景岳全书·脉神章》云：“弦脉为血气不和，为气逆，为邪胜，为肝强脾弱，为宿食，为寒热，为疼痛，为拘急。”大量临床经验也表明，弦脉的出现，多提示肝病的存在。如徐荣斋[7]在《读书教学与临证》中提到：凡痉病、高血压病、动脉硬化症、疟疾、痰饮、瘕积块及脘胁胀满疼痛的肝胆病，多见弦脉。张鹤年先生通过多年的临证也指出高血压病切得弦脉的频率可达85%～90%，究其病因主要为肝阳独亢，肝风内动，上扰诸窍，血脉搏击，故出现高血压病之弦脉[8]。

3 弦脉和中风的关系

3.1 中风病因病机中风病的发病原因及病理机制，历代医家论述很多，如《金匮要略》谓“ 络脉空虚，贼邪不泄。” 清代尤怡从叶天士之说，其在《金匮翼》中指出：“无论贼风邪气从外来者，必先有肝风为之内应。即痰火食气从内发者，亦必有肝风为之始基。”强调了肝风内动在中风病中所起的作用。《景岳全书》中明确提出了中风“非风”的观点，指出中风“非外感风邪，总由内伤气血也。”叶天士进一步阐明了中风病“精血衰耗，水不涵木，肝阳偏亢，内风时起”的发病机理。总结古代医家对中风病因病机的认识，不外乎外风论、内风论和非风论3种观点。近代医家总结中风病的病因病机和发病机制，认为中风的基本病机属于阴阳失调，气血逆乱。病位在心脑，与肝肾两脏密切相关。病理基础为肝肾阴虚。因肝肾之阴下虚，则肝阳易于上亢，复加饮食起居不当，情志刺激或感受外邪，气血上冲于脑，神窍闭阻，故猝然昏仆，不省人事。总体而言，中风的发病与肝有着密不可分的联系，而弦脉为肝之本脉，故中风脉象常见弦象。近代医家对中风病例进行大量分析，总结出弦脉及其相兼脉为中风病之主脉的结论。如刘德桓[9]对273例中风病人的脉象进行观察，出现弦脉和弦滑脉者共有212例。同时对缺血性脑中风和出血性脑中风的脉象进行对比分析，结论提示缺血性中风的主要脉象是弦脉，出血性中风则以弦滑脉为主要脉象。

根据中风的临床表现，西医学中的急性脑血管病与之相近。近代临床总结出脑血管病的主要危险因素为高血压病、脑动脉硬化、糖尿病、冠心病、家族性遗传病等等，而结合弦脉的形成机制可以推断出，急性脑血管病的脉象当以弦脉为主。近现代研究也发现：急性脑梗死、脑出血弦脉所占的比率最多。急性脑出血弦滑脉占40.7%[10]，脑梗死弦脉占50.72%,都居第一位[11]，由急性期进入恢复期，弦滑脉减少，弦细脉增多。杨冠男[12]在此方面也有研究，他通过参考文献及临床研究得出弦脉与高血压病关系密切，并提出临床遇弦脉要给患者监测血压的观点，而高血压病又为脑血管病的主要危险因素之一，这对脑血管疾病的预防有重要的指导意义。

3.2 中风证型关于中风病的证候分型各家看法不尽一致。如有的把中风分成风阳上扰、风痰阻络、气虚血瘀和肝肾阴虚4证，也有人认为阴虚阳亢证是中风病的主要证候，还有人认为肝阳上亢和气虚血瘀证最常见。《中医内科学》把中风分为中经络和中脏腑，其中中经络又分为风痰入络证、风阳上扰证和阴虚风动证，中脏腑又分为闭证和脱证[1]，但不论怎样分类,各种证型脉象表现均可见弦脉或其相兼脉。如黄炳山等[13]对101例心脑血管病脉象测试分析得出肝阳上亢证多见弦脉，痰浊中阻证多见弦滑脉，肝肾阴虚及气阴两虚证多见沉细脉。从中风病各种证型均可见弦脉或其相兼脉，提示中风病的治疗不论证型如何，在辨证论治的基础上从肝论治，以入肝经的药物为主，在从肝论治方面可以学习张锡纯的学术思想[14]。当然，中风病可以从肝论治这个说法目前仅是一种推论，还没有医家做过这方面的研究和总结，在此提出这方面的想法，期望可以启发大家在以后的临床实践中，能够多搜集中风病的病例，对其用药加以总结归纳，探究中风病用药新规律，以期对中风病的中医治疗有一定的启发。

3.3 弦脉转归与中风预后所谓“于变脉搏之中可测病之吉凶”，除了指导中风治疗，对于病势的进退，邪正的盛衰，病变传与不传，疾病的预后，均可通过脉象的变化来判断。近代名医张锡纯先生就认为脉象是判断中风疗效及预后的重要指标。如治“迟华章之令堂”案中指出：头晕目眩，脑中作疼，脉弦硬而大，诊为脑充血之征兆，可治以建瓴汤主之。然脉象未至平和，而自行停药，易导致病情反复，辗转不愈；甚或有因脉象未复常，停药后“忽眩仆于地而亡”者。因而强调指出，治脑充血证，停药的原则必须以“脉象和平，毫无弦硬之意”为标准，否则必致病情反复发作，或发生危险[15]。出血性中风如脉象由弦滑洪大转为弦细平缓者[16]，病情趋向好转或治愈；脉象由弦滑洪大转为滑数、结代、长迟不稳者，病情往往比较重，预后也较差。缺血性中风如果脉象由沉细变成浮大无根，则有阴阳离脱之虞，说明预后不良。脉弦涩转为脉弦，脉沉细无力转为弦细则为病趋向好转之征象[17-18]。