《伤寒论》“热利三证”浅谈

李胜，冯志海

1.河南中医药大学，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院内分泌病科，河南 郑州 450000

《伤寒论》中的热利是指临床以身热、里急后重感、腹痛、大便反复、痢下赤白脓血为主要症状，伴随口渴、口苦、汗出、肛门灼热感的疾病。其病位首要在胃肠，病因首要是肝郁脾虚、热邪壅塞大肠。中医又将其归属于痢疾、泄泻、肠澼、肠风等范畴[1]。《素问·至真要大论》曰：“暴注下迫，皆属于热。”指出热邪为下利的主要病理因素。《素问·宣明五气》谓：“大肠小肠为泄。”指出下利病病位首要在胃肠。因此葛根黄芩黄连汤、黄芩汤和白头翁汤三方所主均为热利，属热证；且三方均原载于仲景《伤寒论》，故而称其为“热利三证”。以下从病因、病机、方证、方药和临床应用等方面对其进行比较分析。

1 病因病机比较分析

1.1 葛根黄芩黄连汤证 《伤寒论》中阐述葛根芩连汤的条文是第34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。

上条文可以看出，葛根黄芩黄连汤证病因病机是：太阳病，桂枝证，本当汗解，而误用下法，表证误下后，病邪入里化热，热迫肠道，使大肠传导太过而发为热利；从“脉促者，表未解也”来看，说明虽经误下，而表证仍在，邪正相争，故其下利仍以表证为主；从“喘而汗出”来看，说明邪热内迫阳明，肺与大肠相表里，且热性炎上，肺受灼热而喘，外蒸于肌表则汗出。由此可见，葛根黄芩黄连汤之下利常伴有身热、口渴、肛门灼热、喘而汗出、脉促等症。总之，葛根黄芩黄连汤既有阳明经脉的表证，又有里热证。

1.2 黄芩汤证 《伤寒论》中记录黄芩汤的条文如下：第172条：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。”第333条：“伤寒脉迟六七日，反与黄芩汤欲彻其热，脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。”

从第172条条文可以看出，黄芩汤证病因病机是：太阳少阳合病而自下利，则在表之寒邪郁而为里热，侵犯少阳，为半表半里，当以少阳受邪为主，乃少阳邪热下迫于肠，疏泄不利，故下利。第333条中“伤寒脉迟”病在足太阴脾，必有下利，如延误六七日治疗，可传厥阴，此本为阴寒至极，虽有发热现象，不可运用清热之法，若反用黄芩汤，必致胃气大伤，腹中应有冷痛下利，不欲饮食，今反能食，便是除中，极为凶险；从第333条可以看出，黄芩汤证治则以清热止利为主，忌用寒证。由此可见，黄芩汤之下利常伴有肛门灼热感，腹痛，甚至里急后重感，同时可见发热、口苦、咽干、目眩等症；总之，黄芩汤证是太阳少阳合病，偏少阳受邪为主，胆热内郁而致的下利。

1.3 白头翁汤证 《伤寒论》中陈述白头翁汤的条文如下：第371条：“热利下重者，白头翁汤主之。”第373条：“下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。”

以上条文可以看出，白头翁汤证病因病机是：厥阴热利，乃肝经湿热壅塞于肠道，热毒熏灼肠胃气血所致。从第371条“热利下重者”可以看出，热毒下迫，故见里急，湿邪黏滞，阻遏气机，故见下重；从373条“下利，欲饮水者，以有热故也”可以看出，因为有热毒在内，毒热伤津，且湿热蕴结，津液不化，故见渴欲饮水。山田宗俊在《伤寒论集成》中提到“此亦系今之痢疾，下重谓下部沉重，又谓之后重，身热下利，腹里拘急，下部沉重，后世所谓热毒痢也。白头翁汤可以解其热毒。”[2]因而可知，白头翁汤证之下利常伴随腹痛，里急后重感，肛门炽热，渴欲饮水等症；总之，白头翁汤是以厥阴热利为主治，亦属热证。

综上所述，“热利三证”中葛根黄芩黄连汤证、黄芩汤证、白头翁汤证三方所主病证均属热利，实证，其病因病机不同。葛根黄芩黄连汤证以协热下利为主治，内外同在，但以里证为主；黄芩汤证虽为太阳少阳合病下利，但偏重在少阳，为少阳胆火下迫所致；白头翁汤证为厥阴下利证，为肝经湿热之邪内壅于肠道，损络伤津而致。

2 主要症状比较分析

2.1 下利 三方均有下利主证，但下利特点不同，葛根黄芩黄连汤证，为太阳表证未解，病邪入里化热，热迫肠道，使大肠传导太过，其利为水样便，伴随肛门灼热感；黄芩汤证，为少阳胆火下迫而致，其利为黏液便；白头翁汤证，为热毒熏灼肠胃气血，化为脓血，其利为黏液脓血便，伴随里急后重感。

2.2 发热 三方均有发热症状，但所属病机和发热特点不同，葛根黄芩黄连汤证为太阳表证未解，故见发热，伴随汗出、头疼等表证症状；黄芩汤证，为太阳少阳合病，重在少阳，无论太阳病证，亦或是少阳半表半里之证，均可出现发热，可有往来寒热特点；白头翁汤证，乃热毒深陷血分，正邪交争，故常有发热，其热势较重。

2.3 口渴 三方证病机均有邪热内蕴，津液受损，故口渴症状均存在，葛根黄芩黄连汤是因伤寒表证未解，邪陷阳明，故见身热口渴之阳明症状；黄芩汤证，为少阳胆火内郁胃肠，伤津耗液，故见口苦、口渴症状；白头翁汤证，为毒热伤津，且湿热蕴结，津液不化，故见口渴欲饮水。

3 方药分析及现代临床运用

3.1 葛根黄芩黄连汤证 本方既能清热止利，又有透表之效，为内外双解之剂。主治协热下利，临床以下利、身热、口渴、汗出、苔黄、脉数为辨证要点，方中以葛根为君，甘辛而凉，入脾胃经，既能退热解表，又能助脾胃清阳之气升发，从而治下利；以苦寒之黄芩、黄连为臣药，有清内热，燥湿邪，厚肠胃，止下利的作用；甘草甘缓和中，为方中诸药调和之品，为本方佐使。四药配伍运用，外疏内清，内外同治，使表邪解，里热清，热利自愈。现代临床研究发现，该方能治疗肠炎、肠伤寒、细菌性痢疾[3]、胃肠型感冒[4]等属表证未解，里热甚者，还可用于治疗2型糖尿病、肺炎等疾病。

3.2 黄芩汤证 其主要功用为清热，缓急止利，和中止痛，主治热泻热痢，本方清热燥湿功效稍逊，多治疗湿热泄泻、大便不畅、口苦兼身热者。方中以黄芩为主，其性苦寒，主清里热，芍药性味酸苦，敛阴效佳，兼有柔肝止痛之效，芩芍共济，酸苦相施，清热燥湿为本，止痛固涩为标，配伍精当；甘草大枣配伍，补气调中，达到使用苦寒之品正气不伤之效。诸药配伍，共奏清热止利之功。现代研究表明，黄芩汤具有抗菌、抗炎、解热、止痛、增强免疫、保肝降酶的作用[5]，可以治疗胃肠炎、痢疾等疾病[6]。

3.3 白头翁汤证 为医治热毒血痢的经典之方，临床以腹痛、里急后重、肛门灼热感、下痢脓血、赤多白少、甚则纯鲜血、渴欲饮水为辨证要点，方中选用白头翁为君药，苦寒之品，能凉肝疏肝，尤善清下焦湿热，是医治湿热与毒热下利的要药；黄连、黄柏配伍，前者主清中焦之火，入肠胃，后者善清下焦湿热，两药共施，加强君药解毒、清热之效，尤能燥湿止痢；秦皮为佐使药，其性寒，能清肝胆和大肠之湿热，味苦涩，收敛固涩而止痢。四药共用，共奏清热解毒、凉血止痢之功[2]。现代可用于治疗痢疾、胃肠炎等疾病，具有抗菌作用[7]，妇科疾病，例如月经病、带下病等疾病[8]。

《伤寒论》“热利三证”中葛根黄芩黄连汤证、黄芩汤证和白头翁汤证为临床医治热利的代表方，均有清热、止痢、解毒之效，但临床实践中选方用药，需以病因病机为主，重在分辨主证异同，联系临床表现，辨证论治，配伍精当，方能收到明显疗效。