赵志付刚柔辨治心脏神经官能症

原 晨，赵志付

(1.中国中医科学院广安门医院中医心身医学科，北京 100053;2.中国中医科学院研究生院，北京 100700)

心脏神经官能症系神经功能紊乱所引发的一系列心血管症状[1]，一般无器质性疾病，其发病率高，多见于青中年女性，尤多见于更年期妇女。本病临床发病特征包括躯体症状和神经功能紊乱两方面，躯体症状多表现为心血管症状，如心悸、胸闷气短、胸痛、胸胁胀满等，神经功能紊乱多表现情绪障碍，如抑郁或焦虑、恐惧、失眠多梦、善太息等。目前发病机制尚不明确，但结合发病特点，属心身疾病范畴[2]，故临床需心理评定量表结合冠脉CT以共同评估诊断[3]。

导师赵志付教授临证四十余载，勤求博取，学验俱丰，擅长脾胃病、心血管病等诸多内科杂病，尤对心身疾病颇有研究。当前社会环境下人们所患疾病多为压力性疾病，即情志致病，其在总结前人经验的基础上首创了一套中医刚柔辨证理论辨治心脏神经官能症，疗效显著。笔者有幸随师学习，现将其经验介绍如下。

1 病因分为内因外因，病机为肝失疏泄、心失所养

中医学并无“心脏神经官能症”之病名，根据其临床表现，可将本病归属于中医学的“心悸”“惊悸”“怔忡”“奔豚气”“胸痹”等范畴。对此，历代医书皆有论述，追溯到《内经》。《素问·举痛论篇》“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”，《素问·至真要大论篇》中提及的“心中澹澹大动”和《灵枢·本神篇》中的“心怵惕”，描述了惊悸、心悸的症状表现；汉代医家张仲景在《金匮要略》中提及到“惊悸”“奔豚气”的病名，并扼要阐明其病因有惊扰、有火邪、有水饮，并亦分别给出桂枝加桂汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤和半夏麻黄丸的经方治疗，也指出了情志、痰饮在疾病发生发展过程中的重要性。后世元代医家朱丹溪认为“惊悸者，有时而作，大概属血虚与痰，……时觉心跳者亦是血虚。”指出了血虚与痰饮为致病因素，并选辰砂安神丸治疗“怔忡或烦乱，或健忘，或失心后神痴不清”的心气虚怯之人。近代医家张锡纯认为心悸多为劳累、产后、情志因素所发，阴血亏虚为其发病病机，方药多以柔肝养心安神之酸枣仁、山茱萸、生白芍、柏子仁等药为主[4]，如选定心汤治疗“心虚怔忡”之人。

基于历代医家的理论基础上，导师赵志付教授认为本病病因分内、外因。外因多因情志所伤，有因怒气伤肝，有因惊气入胆，母能令子虚，故而心血不足，无以充养于心；又或嗜欲繁冗，思想无穷，忧思忡忡，则心神耗散而心君不宁。内因则是根据人体先天禀赋和后天性格秉性将体质分之刚、柔，阳刚之人多暴怒，肝之疏泄太过，易致肝火上炎、肝阳上亢，久之心肝阴虚，阴损及阳；阴柔之人多忧思，肝之疏泄不及，易致肝郁气滞、肝郁化火，久之肝郁心脾两虚，阳损及阴。不论素体从刚化还是从柔化，均影响心、肝两脏，盖“心主血”“肝藏血”“心者，精神之所舍也”“肝主疏泄”，与情志因素密切相关。故本病病位在心、肝，涉及脾胃，终及肾。痰饮、血瘀在疾病发生发展过程中可加重气机不畅，为其病理因素。

2 审因求证，以辨刚柔

根据刚柔辨证理论，赵教授认为本病大体可分刚证和柔证[5]。刚证患者平素性情多阳刚急躁、心烦易怒、情绪易激动、语声洪亮、行动快捷，临床可见虚证和实证。1)刚证之实证多见心肝火旺型，临床症见心悸，受惊易作，胸闷烦躁，少寐多梦，面赤，口干口苦，小便短赤，大便干结，舌红脉弦滑。该证多夹痰夹瘀，可伴见胸憋气短，舌暗红，苔黄腻。2)刚证之虚证多见心肝阴虚型。临床症见心悸易惊，头晕耳鸣，两目干涩，急躁易怒，烘热汗出，失眠多梦，舌红少苔，脉弦细。该证多演化为阴虚阳亢风动，可伴见头晕手麻或手颤，头重脚轻感。柔证患者平素性情多阴柔抑郁、心情低落、情绪压抑、少言沉默、行动谨慎。临床亦可见虚证和实证。1)柔证之实证多见肝郁气滞型，临床症见心悸胸闷，善太息，胸胁胀痛，脘闷嗳气，舌苔薄腻，脉弦。该证多夹湿夹瘀，夹湿可伴见胸闷不舒，腹胀，舌苔白腻，夹瘀可伴见胸部刺痛，舌黯有瘀斑。2)虚证为肝郁心脾两虚型。临床症见心悸气短，健忘，少寐多梦易醒，头晕目眩，倦怠乏力，纳呆食少，腹胀便溏，舌淡苔白，脉沉弦。该证多夹寒湿，可伴见手足欠温，喜热饮等。

3 用药考虑性味归经，刚柔相济

治疗上，针对本病的发病过程，赵志付教授主张“先治其心，后治其身”，从中医的整体观出发，“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”，改变患者的认知行为，通过自身的调节达到一定的治疗效果。

用药上，赵教授注重心的神藏及肝的疏泄，心神宁则气血顺畅，肝之疏泄正常则气机调畅，故善灵活运用安神调肝之品，尤其重视药物间的性味归经。《素问·脏气法时论》曰：“用辛补之，酸泻之。”在本病刚柔辨证中，刚证组以酸为主，柔证组以辛为主。

对于本病的刚证患者，用药配伍上应遵循“酸甘化阴以柔肝制刚”。在药物配伍中以酸味为主，配以苦寒重镇安神之药，少佐甘温之品，所谓“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾”，即补肝顾脾之法治疗心肝阴虚证，对于肝虚证，尤需顾脾，因培土可以荣木。临床多选白芍、酸枣仁、丹参、山茱萸等酸味药以柔肝养心，配以焦栀子、牡丹皮、黄连之焦苦以泻心火，及生龙齿、珍珠母、石决明、生龙骨、生牡蛎等重镇之品以平肝安神，佐以肉桂可加强引火归元之力，因酸味及苦寒重镇之品皆伤及脾胃，故需佐以炙甘草、白术、茯苓、砂仁等甘温之品以健脾养胃。赵教授在心肝阴虚证型用药中善重用酸枣仁，用量可达60 g[6],盖酸枣仁入心、肝、脾经，性味酸甘，最切理法，既滋养心肝，敛气安神，又和胃运脾，重用方能效如桴鼓。对于本病的柔证患者，用药配伍上应遵循“辛甘化阳以疏肝制柔”。在药物配伍中以辛味为主，选柴胡、香附、枳壳之辛，配以炙甘草、茯苓、白术之甘味以散肝疏肝，因肝体阴而用阳，故在多组辛甘之品中需顾护肝体，选酸枣仁、白芍以防疏泄太过而伤阴，再少佐苦寒、重镇之品以泻肝气郁结之火。诸药主次分明，合奏疏肝解郁之功。另肝气郁结日久多见心脾两虚，易生痰阻窍，赵教授在用药中善佐以理气化痰解郁之品，如选郁金、合欢皮、石菖蒲、苏子、莱菔子、白豆蔻以行气解郁，化痰安神。

4 病案举例

例1 刚证： 张某，女，59岁。2013年3月5日初诊。主诉以“心悸失眠5年”前来就诊。患者近5年来经常出现心悸，与情绪波动有关，时伴有胸闷气短乏力，入睡困难，易醒多梦，偶有耳鸣，头晕，双目干涩，五心烦热，汗出，口干口苦发涩，喜热饮，纳少，二便调，舌红苔黄略腻，脉弦数。检查心电图示窦性心律，ST改变。曾于阜外心血管病医院行冠状动脉造影未见明显异常。查头颅核磁共振示腔隙性脑梗。该患者平素脾气暴躁，追求完美，话语多，经常焦虑不安。西医诊断：心脏神经官能症；中医辨证：心悸，心肝阴虚阳亢证。治法：柔肝养心安神，平肝滋阴潜阳。处方：白芍10 g，丹参30 g，炒枣仁50 g，柏子仁50 g，净百合30 g，夜交藤30 g，炒白术30 g，茯苓30 g，焦栀子10 g，牡丹皮12 g，石决明60 g，煅磁石30 g，肉桂3 g，炙龟板30 g，炙甘草6 g。共14剂，水煎服，1剂/d。嘱其静心、知足、少言，每日慢走一万步，保证充足睡眠，以调畅心情。 2诊：服药后心悸症状自感有所控制，但仍心烦不寐，时气短胸憋，前方加龙齿30 g,苏梗10 g。 3诊：药后诉症状较开始已好一大半，继续在前方的基础上化裁，巩固治疗,期间因老人摔伤，病情再次反复，嘱其因应激而出现症状反复是正常的，切勿过度焦虑紧张。患者前后服药时间共10周左右，心悸症状基本消失，烦躁情绪已得到控制。

例2 柔证： 李某，男，28岁，2013年5月8日初诊,主诉以“心悸反复发作2年”就诊。患者自诉部队服兵役时自感压力紧张出现心悸，时伴胸闷气短，未治疗。之后每逢生闷气时心悸胸闷症状加重，无胸痛，无乏力，偶有嗳气，睡眠可，食纳可，二便调，体型偏胖，体质量指数为29.6，平素性缓，少言，易生闷气，既往体健。检查心电图、Holter未见明显异常。舌淡红，苔薄黄略腻，脉弦。西医诊断为心脏神经官能症，中医诊断为心悸，肝郁气滞痰阻证。治法：疏肝解郁，理气化痰。处方：柴胡12 g，白芍10 g，枳壳12 g，香附10 g，青皮12 g，川楝子9 g，郁金9 g，栀子10 g，牡丹皮12 g，陈皮12 g，姜半夏9 g，茯苓30 g，熟大黄12 g，莱菔子30 g，炙甘草3 g。共14剂，水煎服，1剂/d。并嘱其改变认知，调整心态，学会将情绪通过适当的方式得以发泄，如找亲近的人进行谈话交流，另注意控制饮食，多加锻炼，使体质量得以控制。 2诊：患者药后自觉心悸明显减轻,偶有胸闷憋气,加苏子10 g。继续服14剂以善后。

按：案例1中患者平素脾气暴躁，话语多，情绪易激动，常焦躁不安，显属刚证，其肝气疏泄太过，日久肝火亢盛有余，扰及心神，出现心悸时作，入睡困难，易醒多梦；肝火上冲于脑，出现头晕耳鸣，双目干涩，火灼伤及气阴，出现胸闷气短，五心烦热，口干口苦汗出，舌红，苔黄略腻，脉弦数，亦是一派火热之象。故选药用一组柔肝养心滋阴之品如白芍、炒枣仁、夜交藤、丹参、柏子仁、净百合、炙龟板，配以清肝平肝之品如焦栀子、牡丹皮、石决明、煅磁石，再佐白术、茯苓、炙甘草以顾护脾胃。诸药合奏柔肝养心安神，平肝滋阴潜阳之效。案例2中患者则表现出平素性缓，少言，易生闷气，属柔证，其肝气多郁结不舒，气血津液运行不畅，易生痰湿阻滞气机，心神失养，表现为体胖、心悸、胸闷气短，故用药上选柴胡剂疏肝解郁的基础上，加二陈汤、苏子、莱菔子以化痰理气，和胃通腑，气畅则郁解。诸药组方紧凑，丝丝入扣，效果显著。

[1]陈灏珠,林果为.实用内科学[M].13版.北京:人民卫生出版社,2010:1648-1650.

[2]赵志付.心身疾病的病证结合临床研究：心身疾病的刚柔辨证[J].中国中西医结合杂志,2011,31(10):1304-1305.

[3]蔡飞,周果,王颖,等.汉密顿量表评分在心脏神经症诊断中的价值[J].山东医药,2012,52(15):57-58.

[4]黄文娟,熊丽辉.张锡纯治疗心悸辨证用药特色探析[J].吉林中医药,2012,32(1):83-84.

[5]赵志付,王彩凤,张成,等.心脏神经症的刚柔辨证[J].浙江中医药大学学报,2009,33(5):712,714.

[6]李健.赵志付.赵志付教授重用酸枣仁治疗不寐经验初探[J].世界中西医结合杂志,2012,7(5):382-383.