髌骨成形复合外侧支持带松解、髌周去神经治疗重度髌股关节炎

陈先武 叶如卿 赖欧杰 许海平 陈娅莉

髌骨成形复合外侧支持带松解、髌周去神经治疗重度髌股关节炎

陈先武 叶如卿 赖欧杰 许海平 陈娅莉

髌股关节炎严重影响膝关节功能，是骨科门诊常见病，Sarda等[1]报道患有膝关节炎的患者中，67%的患者表现为单纯髌股关节炎。许多学者认为髌股关节对合不良可导致髌骨和股骨滑车软骨面病变，继而出现各种临床表现。本研究在关节镜下松解髌骨外侧支持带和行髌骨成形以改善髌股关节的对合，同时对使用双极射频行髌周去神经处理。通过手术前后髌骨轨迹评估和功能评分，探讨该术式对髌股关节对合不良继发重度髌股关节炎的治疗价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2011-03—2012-05我院门诊收治以膝前部疼痛为主诉，以上下楼梯和蹲起时疼痛更为明显患者共56例73膝，其中男8例8膝，女48例65膝，年龄55～72岁，平均68.3岁。术前膝关节负重屈膝30°行髌骨轴位X线片检查，测量髌股协调角、髌骨倾斜角、髌骨外侧偏移量，髌骨推移试验（Sage征）阳性，提示髌骨有外移外倾趋势。

1.2 术前评估

1.2.1 FELLER髌骨评分 FELLER髌骨评分中膝前痛的比重达50%，其他指标包括股四头肌肌力、从椅子上站起以及上下楼的能力，对髌骨的功能可进行更好的评估，评见表1。

表1 FELLER髌骨评分表

1.2.2 其他评定 按Kujala等制定的髌股关节疾患专用评分表对患者术前功能进行评分。56例患者73膝均接受了负重屈膝30°行髌骨轴位X线检查，测量髌股协调角、髌骨倾斜角、髌骨外侧偏移量。按照Wiberg分类方法行髌骨形态分型。单腿站立膝关节正位X线片检查提示无严重下肢力线不良，Kellgren Laurence分级为0～II级。接受MR检查，观察内、外侧胫股及髌股间室的关节软骨病变并予以记录，同时了解膝关节内其他病变，如半月板撕裂、滑膜皱襞增生等情况。

1.3 关节镜手术 患者在全麻或腰麻下接受关节镜手术，术中使用气囊止血带止血。

1.3.1 关节镜下评估 首先作三间室的膝关节镜检查，评估关节内软骨面的情况，软骨病变按照Outerbridge法进行分级。0级，正常关节软；Ⅰ级，软骨软化水肿或出现泡状结构；Ⅱ级，软骨变薄，出现轻中度纤维化或裂隙；Ⅲ级，软骨部分剥脱；Ⅳ级，软骨全层损伤或剥脱，软骨下骨质外露。

观察髌股韧带挛缩紧张和髌骨周缘骨赘增生情况。屈伸膝关节，动态评估髌股关节对合关系，按照Casscells分级方法进行分级，Ⅰ级：屈膝60°时，髌骨位于股骨髁间滑车中心，Ⅱ级：屈膝60°～90°时，髌骨位于滑车的中心；Ⅲ级：屈膝90°时，髌骨位于滑车的中心。

1.3.2 关节内髌骨外侧成形联合关节外支持带松解 通常采用髌上内侧入路、髌上外侧入路和髌下外侧入路。经髌上内侧入路可以观察紧张的外侧支持带和髌骨外侧关节面，自髌下外侧入路放入磨钻或射频头。磨钻打磨去除髌骨外缘和骨赘，使之成为Ⅰ型或Ⅱ型髌骨。绝大部分患者，在髌骨成形完成后，髌骨外移外倾能得到很大部分纠正。屈伸膝关节，动态评估髌股关节对合关系和髌股韧带挛缩紧张情况。射频头沿髌骨外侧缘约2cm，边松解边评估，特别应该松解陷入脂肪垫的纤维条索，也可关节内髌骨外侧成形和关节外支持带松解交替进行。注意排除假性髌骨倾斜，根据髌骨倾斜严重程度行支持带部分或全部松解，但应避免广泛松解切断外侧支持带（股骨髁上髌骨束、深层横行纤维束和髌骨胫骨束）。

1.3.3 软骨成形和射频髌周去神经处理 Ⅲ～Ⅳ级的髌骨软骨退变时使用电动刨削器或刮匙处理，使软骨面光滑而稳定。对陈旧性裸露骨面予以磨钻新鲜化，利于纤维软骨形成。双极射频的能级设定为3～4级。射频头沿髌周上、内、下灼烧去神经处理，髌周外侧去神经部位和范围需依据外侧支持带松动和髌外侧成形情况来决定，特别应避免在所松解髌韧带的对应髌骨附着处烧灼。

1.3.4 关节内合并疾患的处理 游离体摘除，半月板修整，滑膜皱襞刨切，骨赘的打磨修整等。放置关节腔内引流管，由外侧向内侧缠绕行患膝加压包扎，以维持外侧支持带的松解状态。术后加压包扎48 h，早期直腿抬高和内推髌骨锻炼，拔除引流管后屈膝功能锻炼。

1.4 术后随访 本组手术顺利，术后未出现感染、血肿、静脉血栓等并发症。56例73膝中47例68膝获得1年以上随访，平均随访17.8个月（13～24个月），术后3个月和1年再次行FELLER髌骨评分与术前进行比较，拍摄髌骨轴位X线，评估髌骨轨迹纠正情况。无髌骨内侧脱位及反射性神经营养不良和缺血坏死、伸膝无力等并发症发生。

1.5 统计学处理 采用SPSSl3.0统计软件。计量资料以表示，各分组间评分数比较采用t检验。

2 结果

2.1 关节镜检查结果 56例73膝均有髌股外侧支持带紧张，髌骨外移外倾，髌骨外缘骨赘增生。髌骨关节软骨病变按照Ourterbridge分类法，Ⅲ级46膝，V级27膝，胫股关节软骨多有软骨剥脱，软骨下骨外露。根据Casscells分级方法动态评估髌股关节轨迹，1级28膝，2级33膝，3级12膝。合并半月板损伤52膝，滑膜皱襞综合征9膝，髌骨软骨骨折39膝，股骨髁间窝骨赘47膝。

2.2 患者手术前后Kujala髌股关节和FELLER髌骨评分比较 见表2、3。

表2 患者手术前后Kujala髌股关节评分比较

表3 患者手术前后FELLER髌骨评分比较

由表2、3可见，患者术后3个月及术后1年Kujala髌股关节及FELLER髌骨评分均高于术前。

2.3 术后髌股关节对合状况比较 47例68膝术后3个月和术后1年复查负重屈膝30°髌骨轴位X线，分析外侧支持带松解和髌骨成形对髌股关节对合情况的影响。发现髌股协调角、髌骨倾斜角、髌骨外侧偏移量均在正常参照值范围内，髌骨推移试验（Sage征）阴性。

3 讨论

3.1 关节镜下关节内髌骨外侧成型治疗髌股关节对合不良的价值 膝关节骨关节炎可累及内、外侧胫股及髌股间室的一至三个间室，Peat等[2]分析745例年龄＞50岁膝痛患者，发现178例（24%）患者为单纯髌骨关节炎。髌股间室关节炎是引起膝痛和功能障碍的主要原因之一。髌股关节炎的病因尚不完全明确，从解剖上它的关节面是不一致的，导致其运动弧度的任一接触面积都相对较小，同时传递由身体最大肌群通过最长骨产生的极大力。即使轨迹良好的情况下，髌股关节在日常活动中所承受的力也能达到体重的8倍。因此即使有很小的对线不良，通过关节生物力学激发就可导致严重的疼痛、功能障碍和过早退变。

髌骨形态的不同会对髌骨轨迹产生不同的影响，髌骨形态异常是髌骨轨迹异常重要原因之一，髌骨形态的Wiberg分类Ⅰ型与Ⅱ型为稳定型，Ⅲ型和Ⅳ型为不稳定型。Ⅲ、Ⅳ型髌骨的外侧软骨面明显偏长而内侧偏短，髌骨中央脊重心偏于内侧，使得外侧髌股角偏低，加之伸膝装置Q角的作用，必然使髌骨呈现向外侧脱位的趋势，导致髌骨轨迹异常，外侧软骨下骨内压升高引起膝前痛。仅行外侧支持带松解虽能在一定程度上降低髌股外侧面的压力，但并不能消除髌股外侧撞击。手术过程中，我们发现绝大部分患者，在髌骨成形完成后髌骨外移外倾能得到很大部分纠正。

3.2 外侧支持带松解和髌周去神经处理价值 紧张的外侧支持带会在髌股外侧关节面产生高压，导致软骨软化乃至剥脱，更是其容易发生退变和骨关节炎的诱因。Sanchis-Alfonso等[3]发现，在髌股关节炎患者的髌骨外侧支持带中，由于神经生长因子的大量分泌，导致痛觉感受神经增生和P物质释放；推测创伤导致的外侧支持带内末端神经纤维的病变，可能是产生疼痛的原因。Fulkerson等[4]对因髌骨痛行外侧松解患者的外侧支持带进行组织活检，结果显示髌骨痛的组织学变化和Morton神经瘤相当。有学者推测这种神经病变与髌骨轨迹异常造成支持带内神经反复挤压水肿有关。针对以上原因，外侧支持带松解术解除髌骨外侧高压及倾斜状态，消除了引起症状的机械性和化学性因素。

髌股关节炎疼痛机制历来是争论的焦点，至今尚无结论。曾经认为软骨损伤是引起疼痛的病理机制，如今越来越多的研究证实单纯的软骨损伤本身不会产生疼痛，只有在软骨损伤达软骨下骨时才可能出现[5]。因此关节镜下关节内髌骨外侧成型复合外侧支持带松紧，在关节软骨损伤轻的情况下有明确的疗效；对于已经有关节软骨OutbridgeⅣ级的髌骨外侧高压症，手术的价值存在争议。因手术不能修复软骨，骨关节炎的病变基础始终存在，故手术疗效不确定是必然的。

支配膝关节的神经分支很多，有股神经、腓总神经及胫神经的关节支和隐神经的髌下支组成，通过神经分支切除来阻断神经传导较为困难，通过髌骨周缘的射频烧灼能够阻断疼痛的传导通路[6]。

3.3 30°屈膝负重位下行髌骨轴位评估髌股关节对合关系的意义 髌股关节稳定和髌骨轨迹受到髌股关节几何参数和周围软组织限制。在屈膝的早期,软组织起主要的影响作用。在屈膝超过30°后，髌骨进入髁间沟，股骨远端的滑车沟对髌骨的运动产生影响，这种影响随屈膝角度的加大而逐渐增加。故我们认为30°屈膝负重位下行髌骨轴位评估髌股关节对合关系，能全面反应影响髌骨轨迹的三因素，且更接近运动生理功能。

对无髌骨不稳和严重下肢力线不良，Kellgren Laurence分级为0～Ⅱ级，髌骨轴位X线片提示髌骨外移外倾，以膝前部疼痛为主诉的患者使用电灼髌周去神经处理能较好的缓解疼痛，外侧髌骨支持带松解复合髌骨成形能避免髌股关节炎进一步恶化。

[1]Sarda P K,Shetty A,Maheswaran S S．Medium term results of Avon patellofemoral replacement[J]．Indian J orthop,2011,45(5): 439-444．

[2]Peat G,Duncan R C,Wood L R,et al．Clinical features of symptomatic patellofemoral joint osteoarthritis[J]．Arthritis Research& Therapy,2012,14:R63．

[3]Sanchis-Alfonso V,Roselló-Sastre E,Monteagudo-Castro C,et al．Quantitative analysis of nerve changes in the lateral retinaculum in patients with isolated symptomatic patellofemoral malalignment．A preliminary study[J]．Am J Sport Med,1998,26(5):703-709．

[4]Fulkerson J P,Gossling H R．Anatomy of the knee joint lateral retinaculum[J]．Clin Orthop Relat Res,1980,153:183-188．

[5]Sanchis-Alfonso V,Roselló-Sastre E．Immunohistochemical analysis for neural markers of the lateral retinaculum in patients with isolated symptomatic patellofemoralmalalignment．A neuroanatomic basis for anterior knee pain in the active young patient [J]．Am J Sports Med,2000,28(5):725-731．

[6]Gupta S,Augustine A,Horey L,et al．Electrocautery of the patellar rim in primary total replacement:beneficial or unnecessary[J]?J Bone Joint Surg Br,2010,92(9):1259-1261．

2013-10-21）

（本文编辑：田云鹏）

315000 宁波大学医学院附属医院骨科运动关节镜学组

陈先武，E-mail：chenxianwu1982@163.com