超声引导下甲状腺结节细针穿刺操作技巧的探讨

2014-04-13徐飞李志安刘庆孟史赛敏

浙江医学 2014年14期

徐飞李志安刘庆孟史赛敏

●检测诊断

徐飞李志安刘庆孟史赛敏

细针穿刺细胞学检查（FNAC）具有安全、经济、简便、准确等特点，已逐渐成为发达国家评估甲状腺结节首选的检查手段，被认为是评估甲状腺结节最准确、有效的方法，是目前判定甲状腺结节性质及指导治疗的金标准。但由于各种原因，在我国并未广泛开展，多数医师仍依靠术中冰冻结果决定手术方式，而不是在术前进行包括细针穿刺抽吸活检（FNAB）在内的全面、认真评估后再决定是否手术及手术方式。笔者研究一种新的刺穿手法，使超声引导下FNAC操作熟练周期缩短、穿刺成功率提高，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2013-09—12我院肿瘤外科住院的患者56例，男12例，女44例，年龄29～69岁，平均44.6岁。术前触诊阴性的甲状腺结节行B超检查（结节最大径0.7～1.5cm）和B超引导下细针穿刺活检（UGFNAB），均无穿刺禁忌证，穿刺后行手术。

1.2 方法

1.2.1 指力训练将10ml一次性注射器连接三通管，关闭三通，医师右手4指持针筒，拇指推动活塞柄。负压下反复翘起大拇指，训练手指力量，反复练习1周。

1.2.2 仿真训练取1块厚度约40mm猪肉，医师左手持高频探头，右手持笔式持10ml针筒进行穿刺，再用4指持针筒，拇指推动活塞柄后固定，负压下提插后涂片。熟练显示针尖运动轨迹及拇指自如掌控负压力。

1.3 实践操作

1.3.1 术前准备美国GE公司Vivid E9彩色超声诊断仪，探头ML6-15，频率11～14MHz，针吸所需器材10～20ml一次性注射器配国产7号针头。术前应查凝血功能、签署术前穿刺协议书。

1.3.2 操作流程患者取仰卧位，颈部垫枕，使颈部过伸，充分暴露甲状腺，不使用麻醉药，因其可致细胞溶解、破坏；用75%乙醇消毒2遍；左手持高频探头，右手笔持式持注射器，内留3ml空气，针与体表呈45°进针，进入皮下层时，声像图显示针尖，以靶结节中心为目标，避开重要神经、血管、气管，动态监测下针尖刺入靶结节，变换持针方式为右手4指持针筒，对实性结节，拇指推动活塞柄至适合负压下，在结节不同方向，提插3下，对混合性结节，针尖定点于实质处，拇指推动活塞行负压抽吸2次，变换针尖的位置，再行负压抽吸2次直到针和注射器见少量液体，然后消除负压拔针，用碘酒棉签烧灼针眼、纱布压迫5～10min；迅速将针和注射器内的吸出物均匀涂在载玻片上，待涂片自然稍干燥后放入穿刺固定液中（固定液配方：无水乙醚4份、无水乙醇6份、总量5%的冰醋酸），HE染色作镜检。穿刺成功的标准：以细胞学结果为基础，将穿刺操作分为有效或无效操作。无效操作应至少满足下列一项条件：无细胞样本，沾满过多鲜血；完全胶体物质样本；不正确制片或染色的样本。涂片中含有5或6组（含有至少10～15个保存细胞）保存细胞为标本取样满意[1]。

2 结果

56例患者中穿刺成功率92.86%（52/56），失败率7.14%。穿刺失败原因：血液污染2例、完全胶体物质1例、不正确制片1例。本组患者中1例疼痛较明显者给予止痛药后缓解，其余均为轻微疼痛或无明显疼痛，1例出血者按压时间15min后，超声显示甲状腺内细小出血灶回声，1周后复查超声显示出血暗区已吸收，1例晕针者，立即改为卧位、补充葡萄糖水和心理安抚，5min内恢复正常。

56例甲状腺结节细胞学诊断与病理诊断情况见表1。可见术前细针穿刺诊断准确率为83.93%（47/56），其中甲状腺滤泡性癌诊断率最低，准确率仅为72.22%。在4例诊断不明确甲状腺疾病中，术后病理诊断：甲状腺腺瘤1例，甲状腺乳头状癌1例，甲状腺滤泡性癌2例。1例甲状腺滤泡性癌因肿瘤细胞分化较好而术前定性误诊为良性。

表1 56例甲状腺结节细胞学诊断与病理诊断情况[例（%）]

3 讨论

甲状腺FNAB已被公认为术前诊断的金标准[2]，它不仅可大量减少良性结节患者不必要的手术，还能检出恶性结节患者，使其得以及时治疗[3]。但回顾文献，甲状腺FNAB的准确率数据有较大的差异。Gharib等[4]曾总结灵敏度、特异度、阳性预测值、假阴性率和假阳性率等指标，分别为65%～98%、72%～100%、50%～96%、1%～11%及0～7%，甚至有研究者认为难以准确计算其灵敏度及阴性预测值[5]，显然影响诊断的原因主要来自穿刺、读片两个方面。本研究采用超声引导下甲状腺细胞学穿刺的操作技术，使初学者甲状腺FNAB的准确率到达一个稳定、较高的水准。

超声引导下细针穿刺过程做到全程可视化，超声实时监测针道和针尖精确到达采样位点，即使对微小结节或囊实混合性复杂结节微小实体部分穿刺也能做到精确命中靶点，从而提高操作的诊断准确性。传统双人操作，配合熟练周期长，存在双人反应间隙，特别穿刺微小结节需随时微调，调节中幅度容易过大过小，操作重复性大，对甲状腺组织的损伤大，易出血造成穿刺失败。而单人左侧持高频探头，右手持笔式穿刺操作手法准确率高，双手配合熟练时间短，对甲状腺组织损伤小，做到超声对针尖的微调动态监测。本操作中拇指容易用力，产生的负压大，56例操作中未出现无细胞涂片，而传统单手负压压力小，涂片细胞成分不够而导之穿刺失败是新手最常见的原因[6]。拇指推动活塞柄，不但压力足够大，并且随时可以感受负压，随时可以用拇指调节负压，在经过液性区不使用负压，微小结节和混合性微实体结节我们采用针尖定点于实质中，用拇指反复推动活塞柄得到足够的细胞；对于相对较大实性结节，笔者采用在结节的缺血区提插得到足够的细胞，本组操作结果显示效果较好。而目前使用的负压穿刺器，压力固定，硬结节时吸出细胞较少，碰到液性成分针筒内马上进入液体而失去负压，易产生血液污染和完全胶体物质涂片。但4指持针筒、拇指推动活塞操作法最大的缺点是5指要具备较大力量，只有5指有力，拇指推动活塞才能自如，4指持针才能稳定，针尖不容易移动，提插才能做到准、快、直，对不同硬度组织负压力调控才会合适。

甲状腺结节细针穿刺并发症主要有疼痛、出血、晕针、感染、种植、误刺入气管和喉返神经损伤等，前3者较常见，其它并发症发生率较少。并发症以预防为主，养成良好的操作习惯是避免并发症发生的关键，在实际操作中应做到如下几点：（1）术前要耐心、详细询问患者的病史，进行必要的实验室检查，有无甲状腺穿刺的禁忌证；（2）观察精神是否过度紧张，询问是否疼痛敏感体质，术前、术后做好解说工作；（3）术前规划穿刺路径原则：安全第一、距体表最近、进针角度最易可视；（4）操作前针对可视化监测前的一小段盲区部位进行扫查评估安全，避免有浅表静脉等危险因素存在；（5）进针时针头斜面朝探头，使针头平行光点的斜面清楚显示，对针头的定位做到精确；（6）操作时避免探头压力过大，因为浅表静脉易受压扁，使本可以调节避开的血管因未显示而贯穿；（7）进针过程一定要实时可视，对不清楚针尖位置的情况，要调正清楚后再进针，宁可取消操作也不盲目进针；（8）术后观察30min，无不良反应者才可离开，1～2d内回访1次。

本研究重点讨论了初学者单人操作UG-FNAB，Marqusee等[7]公布的数据表明批量穿刺操作的研究中无效率应不足4%～16%，陈曼等[8]报道标本取材不足，涂片内未见足够细胞成分的占14.2%，刘晓云等[9]报道无诊断价值涂片占14.76%，WU等[10]所报道为20.1%，Bhatki等[11]报道，一位没有经验的超声科医师执行UG-FNAB的无效率为8.2%，Mulazim[12]标本不满意率为10%～20%，吴亮等[6]认为没有经验的超声科医师执行的UG-FNAB在前100次的实操时其无效率高达34%，经验丰富后其无效率在7%～10%。本研究表明，没有介入经验的超声科医师用特殊的操作手法、短时间训练后，实践操作中前 56次内的无效率为7.14%，优于文献报道无经验操作者及部分未知熟练成度的操作者。

总之，超声引导下单人细针穿刺靶结节，4指持针筒拇指推动活塞柄后固定负压下细针提插甲状腺结节或针尖定点反复推动活塞柄获取细胞是一种快速、方便、熟练周期短、成功率高的方法。

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（本文编辑：严玮雯）

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白细胞介素（IL）

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磁共振成像（MRI）

蛋白质印迹（Western blot）

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）

动脉血氧二氧化碳分压（PaCO2）

动脉血氧分压（PaO2）

辅助性T淋巴细胞（Th）