维持性血液透析患者血管通路感染因素分析

张一帆 郑约楠 邵国建

维持性血液透析患者血管通路感染因素分析

张一帆 郑约楠 邵国建

血管通路是血液透析患者的生命线，K/DOQI血管通路的临床实践指南建议维持性血液透析患者的血管通路首选动静脉内瘘，其次可选用带涤纶套长期透析导管透析[1]。部分患者由于高龄、糖尿病、心功能差等因素使血管条件受限或无法建立长期动静脉内瘘，导致长期透析导管使用率较高。但血液透析长期导管的导管相关性感染发生率高，一直是临床工作中的常见问题。笔者分析了96例维持性血液透析患者血管通路的感染情况，为进一步的治疗提供指导，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2010-10—2013-12在我科留置血液透析长期导管的维持性血液透析患者96例，男56例，女40例，年龄28～87岁，平均（63.82±13.88）岁。导管留置时间98～1 134d。原发病包括糖尿病肾病46例，间质性肾炎4例，慢性肾小球肾炎17例，高血压肾病15例，梗阻性肾病4例，多囊肾2例，肾癌术后孤立肾2例，痛风肾2例，肝硬化相关性肾炎2例，狼疮肾2例。

1.2 血管通路的建立情况

1.2.1 长期血液透析导管 采用昆顿或巴德带涤纶环双腔导管，由我科医师在门诊手术室局麻下实行。右颈内静脉入路92例，股静脉入路3例，左颈内静脉入路1例；应用Seldinger技术，并采用撕脱型扩张导管置管法，涤纶环距离导管皮肤出口处约2～3cm。

1.2.2 自体动静脉内瘘 22例的动静脉内瘘患者由长期导管过渡而来，均在我院门诊手术室由我科医师完成，内瘘均为前臂动静脉内瘘，其中左侧19例，右侧3例。

1.3 导管相关性血源性感染诊断方法及处理 导管置入后出现不明原因发热，典型表现为透析中或透析后24h内畏冷、发热，并排除其他部位感染者。从导管远端定量培养以及血培养中培养出同种病原体。诊断导管感染者立即行导管抽血培养，并给予抗感染治疗，疗程14d。诊断标准详细见参考文献[2]。

1.4 统计学处理 为排除不同患者、不同导管留置时间对感染率的影响，加入导管日及导管月的概念，即患者随访时间由置管当天开始计算，每天为1个导管日，每30d为1个导管月。如该导管月未发生感染，则计为阴性；如果在该导管月发生感染，则计为阳性；本次感染治疗结束后即进入下个导管月。计数资料的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 血管通路使用及退出情况 96例患者中，在我院继续治疗并改用动静脉内瘘患者共22例，仍然使用长期导管30例（已有动静脉内瘘但仍然使用长期导管11例），死亡19例，转腹膜透析1例，另外转院18例，肾移植3例，退出3例。

2.2 病原菌分布情况 使用长期导管的96例患者中出现导管相关性血源性感染共22例次，其中革兰阳性菌感染共8例次，革兰阴性菌感染共14例次，详见表1。后改用动静脉内瘘的22例患者均未再出现血管通路的细菌感染情况。

2.3 血管通路血源性感染情况 96例长期导管患者中，右颈内导管共感染21例次，留置股静脉导管患者感染1例次。在96例导管置入患者中，共1 166导管月（34 994导管日），其中发生22例次导管相关性感染，感染率为1.8%（0.628次/1 000导管日）。在我院后来转为动静脉内瘘透析的22例患者至2013年末为止均未发生感染，共267导管月（7 998导管日）。动静脉内瘘患者感染发生率较长期导管患者低，差异有统计学意义（χ2=5.116，P=0.024）；在长期导管患者中，导管留置时间＜1年的感染发生率低于导管留置时间≥1年以上的患者，差异有统计学意义（χ2=11.528，P=0.001）；而长期导管患者中，不同性别、原发病、年龄、白蛋白、前白蛋白水平的患者间感染率的差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表2～4。

表1 长期导管感染细菌分布情况

表2 通路类型对血管通路感染率的影响

表3 通路类型对血管通路感染率的影响

表4 其他影响长期导管感染率的因素

3 讨论

感染是血液透析长期导管应用的常见问题。长期留置导管相关性病原性感染包括导管出口感染、导管皮下隧道感染、导管相关性血源性感染。本研究发现，我科血液透析中心带涤纶套长期透析导管相关性血源性感染感染率为1.8%，而有文献报道为2.5～5.5次/ 1 000导管日[3]。我科低于上述报道，可能是因患者绝大部分为颈内静脉留置长期导管，极少使用股静脉留置长期导管，而有数据显示颈静脉留置长期导管感染发病率较股静脉低[4]。

本研究结果发现，我院导管相关性感染以革兰阴性菌为主，包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、嗜麦芽假单胞菌以及铜绿假单胞菌等，而革兰阳性菌则以金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌多见。这与国内外文献常见报道不同，大部分报道血液透析导管相关性感染致病菌主要来源是革兰阳性细菌，尤其是金黄色葡萄球菌和白色葡萄球菌，主要来源于皮肤表面[5-6]，但也有报道发现部分血液透析中心以革兰阴性菌感染为主，如叶朝阳等[2]报道革兰阴性杆菌更多见。我院血液透析导管相关性感染以革兰阴性菌为主的原因有：（1）我院血液透需患者平均年龄（63.82±13.88）岁，血液透析患者整体年龄偏大；（2）本组患者中糖尿病共47例，接近半数，存在自身免疫力低下；（3）发生感染的患者白蛋白水平（35.49±6.32）g/L，接近正常低限，营养状况不良；（4）本研究主要针对导管相关性血源性感染，未统计导管隧道感染和导管出口感染有关，而导管隧道或出口感染可能包括更多革兰阳性菌。本研究培养结果提示，血液透析室导管感染抗生素的经验治疗不能忽视对革兰阴性菌的治疗，而要采用两者兼顾的方案，例如治疗上应用万古霉素治疗革兰阳性菌，联合氨基糖甙类和第三代头孢治疗革兰阴性菌[7]。同时及时行外周血培养及导管培养，待培养结果明确后应改用敏感的抗生素抗感染治疗。

本研究中，笔者将由长期导管改为动静脉内瘘的患者与行长期导管血液透析者的感染情况进行比较，发现22例患者改为动静脉内瘘后均未发生感染，而行长期导管血液透析的患者中发生感染22例次，两者差异有统计学意义。这也与K/DOQI指南推荐动静脉内瘘作为首选血管通路[1]要求相符。而使用长期导管血液透析的患者中，随着导管留置时间的延长，感染率明显升高，两者间差异有统计学意义，提示导管留置时间越长感染率越高。如果剔除时间因素，用导管月表示，≥60岁的患者感染率比＜60岁患者感染率高；白蛋白或前白蛋白水平高的患者感染率低于白蛋白或前白蛋白水平低的患者，但差异无统计学意义。因此，可能需更大的患者数或更长的时间来明确。另外，本研究中有3例股静脉导管，其中感染1例，是否提示股静脉长期留置管的感染率要高于颈内静脉留置管，仍需要更多的样本量进一步探讨。

综上所述，本研究发现血液透析中心细菌感染可能以革兰阴性菌感染为主；动静脉内瘘的感染率要低于长期导管的感染率。随着长期导管留置时间延长，感染率逐步升高。而老年以及营养状况差的患者感染率要高于年轻的或营养状况佳的患者。

[1]García Cortés M J,Viedma G,Sánchez Perales M C,et al．Fistulae or catheter for elderly who start hemodialysis without permanent vascularaccess[J]．Nefrologia,2005,25(3):307-314．

[2] 叶朝阳,林曰勇．血液透析中心静脉长期留置导管感染的防治[J]．中国中西医结合肾病杂志,2010,11(10):850-852．

[3]Lee T,Barker J,Allon M,et al．Tunneled catheters in hemodialysis patients:reasons and subsequent outcomes[J]．Am J Kidney Dis,2005,46(3):501-508．

[4]Taylor G,Gravel D,Johnston L,et al．Incidence of bloodstream infection in multicenter inception cohorts of hemodialysis patients [J]．Am J Infect Control,2004,32(3):155-160．

[5] 董叶丽,陈坤．外科术后中心静脉导管相关性感染危险因素的调查分析[J]．中华护理杂志,2007,42(6):565-567．

[6] 游怀舟,丁峰,薛骏,等．临时性血液透析中心静脉留置导管的感染并发症分析[J]．中国抗感染化疗杂志,2005,5(5):266-269．

[7]Beathard G A．Management of bacteremia associated with tunneled-cuffed hemodialysis catheters[J]．J Am Soc Nephrol,1999, 10(5):1045-1049．

2014-01-26）

（本文编辑：严玮雯）

325000 温州市中心医院肾内科

张一帆，E-mail：zhangyf0727@126.com