三力合并复位法在腹膜透析患者导管漂移中的应用

陈帼英

三力合并复位法在腹膜透析患者导管漂移中的应用

陈帼英

腹膜透析是慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗的主要方式之一。因其是一种居家治疗，易被患者接受，但也会出现一些并发症，其中腹膜透析管漂移（简称漂管）是常见的并发症之一，是患者退出腹膜透析的首要原因[1]。漂管是指腹膜透析导管的腹腔内端向上漂移出真骨盆；腹膜透析管移位表现为出液缓慢，变换体位后仍可流出，腹部X线检查可见导管位置不当或移位[1]。若能提高患者居家护理能力，有利于减少腹膜透析相关并发症的发生率，并降低住院率，减轻经济负担。近年来，笔者对在本院行腹膜透析治疗患者加强漂管预防及漂管后居家处理——采用自创的“挤、踮、灌”三力合并法的培训，提高患者对漂管的应对处理能力以及居家护理能力，在减少腹膜透析患者的漂管住院率方面取得了较满意的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2009-07—2012-11因慢性肾功能衰竭行腹膜透析治疗的95例患者，其中发生漂管共15例，男6例，女9例，年龄24～72岁，平均（43± 29）岁；均经立位腹部X线检查证实。按时间分为两组，对照组：2009-07—2011-01行腹膜透析治疗患者共45例，发生漂管7例，其中男3例，女4例，平均年龄（45± 26）岁；漂管发生时间：术后2周内2例，2周后～10个月5例。右上腹1例，右中腹2例，右髂窝1例，中下腹3例；漂管原因：腹胀1例，便秘1例，长时间下蹲干活4例，提重物1例。实验组：2011-02-2012-11行持续性非卧床腹膜透析（CAPD）治疗患者共50例，发生漂管8例，其中男3例，女5例，平均年龄（44±28）岁；漂管发生时间：术后2周内2例，2周后～10个月6例。左上腹1例，右上腹2例，右中腹2例，中下腹3例；漂管原因：腹胀1例，便秘2例，长时间下蹲干活5例。

1.2 方法 所有患者均采用Baxter公司生产的Tenckhoff卷曲管，均用外科直视手术植管，以导丝引导将腹膜透析管插入真性骨盆内，男性位于膀胱直肠窝，女性位于子宫直肠窝[2]，其手术切口均选右旁正中线上。对照组：由专职腹膜透析护士按照百特公司提供的7d培训计划宣教授课，主要内容包括：更换腹膜透析液的操作培训，腹膜透析导管出口处的护理，饮食及日常生活指导，水平衡自我监测，如何充分透析，腹膜炎的预防，异常情况的处理等。培训方法：采用多媒体、宣教手册、实物模具等方式相结合模式，使患者及家属掌握腹膜透析基本知识及常见问题的处理能力，如发生漂管的异常情况，及时到医院行立位腹部X线检查。如证实腹膜透析管漂移，指导患者居家行重力加通便保守复位，对于便秘或排便不畅的患者一定要给予轻泻剂通便，保持排便通畅1～2次/d，可直接帮助复位或加快复位[3]。若自行处理3d无效者，建议住院治疗。实验组：在对照组的基础上增设一课《如何识别及积极防治漂管》，由专职腹膜透析护士分析漂管的各种原因，详细讲解如何识别漂管及发生漂管后除常规处理如下楼梯、通便等治疗外，指导患者采用自创的“挤、踮、灌”三力合并法进行保守复位。具体操作如下：（1）挤：入液时，由患者或家属以持续压力挤压腹膜透析液袋。挤压时，操作者双手握住并挤压悬挂着的新鲜腹膜透析液袋上部，当腹膜透析液袋中的液体渐渐减少时，操作者一手把持住腹膜透析液袋上部空袋部分并螺旋式旋紧，另一手继续以持续压力挤压空袋下部的腹膜透析液，使腹膜透析液加压进入腹腔。（2）踮：在换液的同时踮脚，即患者穿平跟鞋，身体略前倾，体力较差者可双手扶持桌面或椅背，脚尖踮起后，以脚后跟为作用点，身体用力向后下蹬。（3）灌：以量出为量入的原则：连接双联系统管路，先按常规将腹腔中的液体引流至废液袋，当引流到一定量不能再引流时，予以常规排气后，按（1）步骤加压灌注新鲜的腹膜透析液入腹腔，当达到已放出的液量时即予停止，用蓝夹子夹毕入液管路，再次打开出液管道引流放液，待腹腔中液体不能引流出时，重复上述步骤，直至一袋新鲜腹膜透析液灌毕。每次换液时就予以“挤、踮、灌”反复进行复位，一次使用1～2袋腹膜透析液，直至腹膜透析液引流通畅。术后切口未愈或有疝气、渗漏者禁忌。

1.3 评价指标 复位成功标准：（1）腹膜透析液在入液、放液时，会阴部（肛门部）刺激感或吸附感觉重现。（2）引流通畅，腹膜透析液入出液无障碍，出液速度较前加快，每次出液时间接近或等于原来的时间或≤20min。（3）超滤量增加，恢复到原来水平。

1.4 统计学处理 采用SPSS11.5统计软件。计数资料组间比较采用四格表的Fisher确切概率法。

2 结果

2.1 两组患者复位情况 实验组6例患者漂管当天经“挤、踮、灌”三力合并复位后即引流通畅；1例因便秘遵医嘱加用通便药口服并联合开塞露通便，2支/次，2次/ d，于第2天引流通畅；1例因腹胀漂管患者，指导忌进食易产气食物，同时联合使用开塞露通便，2支/次，2次/ d，于第4天引流通畅。8例患者引流通畅后1d超滤量较前差值＜250ml；放液痛消失；放液末会阴部（肛门部）刺激感或吸附感重现，予门诊复查腹部X线检查示腹膜透析管末端位于膀胱直肠窝（男性）或子宫直肠窝（女性）中，均居家复位成功。对照组中除2例患者居家复位成功外，其余患者均住院治疗。住院后遵医嘱在腹膜透析管内推注尿激酶，以防大网膜包裹，同时予以灌肠通便等处理。经处理有3例患者在漂管9d内引流恢复通畅，复查腹部X线检查示腹膜透析管末端位置正常，保守复位成功；另2例患者中1例于漂管第12天手术复位，1例患者拒绝手术复位，改血液透析治疗。实验组漂管当日复位率、2d内复位率均高于对照组（P＜0.05），实验组漂管住院率（71.4%）低于对照组（0），差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组患者复位时间及保守复位成功率比较［例（%）］

3 讨论

腹膜透析是尿毒症患者主要的治疗方法之一，腹膜透析管的通畅是腹膜透析顺利进行的保障。腹膜透析管为硅胶管，质量较轻，而腹膜透析液比重高，当腹腔内灌入腹膜透析液后，腹膜透析管易受浮力影响产生移位可能。如腹膜透析管出现功能障碍，意味着腹膜透析将不能进行[4]，故腹膜透析管漂移是腹膜透析技术面临的一大难题。国内有报道称可通过指导患者运动，使腹膜透析管成功复位[5-6]。这些有效的方法有蹲位法、踮脚法、跳高法、下楼梯法等，但需根据患者的体力等进行适当的选择[7]，如跳高法、下楼梯法均要求患者有足够的体力，而踮脚法对于体力较差者也同样适用。踮脚复位法主要是运用重力原理，而本研究中应用的三力合并复位法是让患者站立位踮脚，借助重力的同时加用“挤、灌”方法，反复适度向腹腔加压灌注腹膜透析液，利用加压灌注原理，力争避免或解除大网膜对腹膜透析导管吸附，促使导管逐渐回落真骨盆中。

对于尿毒症患者，特别是残肾功能差的患者，容量负荷严重影响患者的生活。漂管后往往引起超滤量的减少，直接影响患者饮食。即使水分摄入严格限制后，仍可能存在水负荷过多，导致食欲下降、血压升高、浮肿等情况。居家复位不成功，患者往往出现焦虑、紧张等情绪，容易对腹膜透析失去信心，又需要住院治疗，增加患者经济负担，直接关系着患者的预后，关系着腹膜透析治疗是否能延续。临床实践证实，手法复位也是行之有效地导管复位方法[6,8]。手法复位往往需要医务人员操作，而三力合并复位方法患者居家就可治疗，而且复位效果显著，有助于提高腹膜透析治疗的信心。本研究应用三力合并复位法及时行保守复位，复位成功率高，漂管当日复位成功率为75.0%，漂管2d内复位成功率达87.5%，均高于对照组（P＜0.05）。该方法具有适用人群广、安全、有效、经济、无痛苦等优点，腹膜透析管移位者若能及时采用三力合并复位法复位效果明显，避免了手术复位，减少了漂管住院率。

腹膜透析导管的通畅，是维持腹膜透析质量的重要保证。若发生漂管，往往需要手术复位或重新置管，给患者增加了痛苦和经济负担[9]。如何识别、早期诊断、及时治疗，尽量降低患者漂管住院率，是值得我们探讨的课题。对腹膜透析管漂移的复位，目前报道有两种方法：诱导钢丝矫正及重新置管[10-11]。这两种方法不仅有感染腹膜炎的危险，也增加了患者的痛苦与经济负担，更削弱了患者对腹膜透析治疗的信心，所以一旦确诊腹膜透析导管移位后，应优先采取非手术方法进行复位[7]。三力合并法增加了非手术复位的效果，同时降低了我院的漂管住院率。腹膜透析导管移位重在预防[7]，经临床观察腹膜透析管漂移多数有明显的诱因，我们还需加强对患者进行宣教，提高自我保护意识，针对各种漂管原因如不恰当的运动、大便不通畅、腹膜透析导管牵拉等各种原因行针对性的宣教，并加强随访中监督工作，减少漂管发生，提高患者生活质量。

但本研究也存在一定的局限性。对于漂管＞2周的患者，易发生大网膜包裹，对已发生网膜包裹的患者，保守复位法无效，往往需要手术复位，所以三力合并复位法对于漂管＞2周的患者，疗效不显著。对于24h尿量＜1 000ml，腹膜透析液负超＞300ml的患者，若导管持续长时间不复位，易发生心力衰竭或高血钾等并发症，而且术后切口未愈或有疝气、渗漏者禁忌，故该方法存在着局限性。现样本量较小，需进一步加大样本研究。

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[11]王海燕．肾脏病学[M]．2版．北京:人民卫生出版社,1996:1553-1554．

2014-01-09）

（本文编辑：严玮雯）

314500 桐乡市第一人民医院肾内科

陈帼英，E-mail：ch.0573@qq.com