血管超声引导下改良塞丁格技术在PICC置管中的应用

徐晓英 吴清美 陈其云 唐淑娟 王敏玲

血管超声引导下改良塞丁格技术在PICC置管中的应用

徐晓英 吴清美 陈其云 唐淑娟 王敏玲

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）能迅速稀释药物、解除药物对周围血管的损伤，保护患者上肢静脉，减轻因反复穿刺及输注强刺激药物而引起的疼痛，因其操作简便、使用安全、便于长期留置、经济、创伤小等优势在临床上广泛应用，尤其在肿瘤化疗及静脉高营养治疗中[1]。虽然具有诸多优点，但在临床使用过程中仍出现部分不良反应和并发症，如肥胖（体重指数＞28）、水肿、反复治疗等患者的血管条件不佳，肘部血管弹性差、无法直视或触及，导管使用时间短，评估困难，一次性穿刺成功率低等因素，影响治疗过程，增加患者的经济负担。血管超声引导下改良塞丁格技术（MST）PICC置管最早由美国静脉注射治疗护士Royer于2000年开展，可明显提高PICC置管的一次性穿刺成功率，减少并发症发生，已成为国际上广泛应用的新技术[2]。我院静脉输液小组运用血管超声评估结合MST进行PICC置管，效果良好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2012-01—2013-06在我院住院需行PICC置管的患者118例，采用抽签法将其分为观察组59例和对照组59例，观察组男25例，女34例，年龄43～78岁，平均（58.4±10.1）岁。包括肺癌12例，乳腺癌术后12例，肝硬化、胰腺炎4例，食管癌2例，胃癌18例，结、直肠癌10例，恶性畸胎瘤1例。对照组男36例，女23例，年龄27～75岁，平均（57.5±11.7）岁。包括肺癌11例，乳腺癌术后9例，肝硬化、胰腺炎3例，食管癌3例，胃癌18例，结、直肠癌14例，恶性畸胎瘤1例。两组患者性别、年龄、疾病类别比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。所有患者均知情同意。

1.2 仪器和材料 采用是美国SonoSite公司生产的SNerve型超声仪，探头型号及频率为HFL38x/13-6MHz。导管选择美国BD公司生产的PICC导管，全长65cm，型号5Fr，外径1.70mm，内径0.76mm；型号4Fr，外径1.2mm，内径0.6mm。MST穿刺套件（22G穿刺针、50cm直型导丝、扩皮刀、带扩张器的撕裂性置管鞘）、PICC置管穿刺包、S-Nerve型超声引导系统1台、各种消毒用物、透明贴膜、皮尺、注射器（20ml、1ml各1个）、2%利多卡因、0.9%氯化钠溶液、标记水笔、耦合剂等。

1.3 方法 PICC置管前，应进行解剖学测量决定所需导管长度，以保证导管可完全进入上腔静脉的下三分之一处及上腔静脉与右心房的连接处。患者取平卧位，手臂外展90°（尽量与肩平行），置管的长度从预穿刺点沿静脉走向测量至同侧胸锁关节再向下至第三肋间隙。

1.3.1 对照组置管方法 采用常规方法置管：（1）扎止血带，眼看手指触摸进行血管评估[3]。（2）常规消毒、铺无菌巾、穿无菌手术衣，建立无菌区；部位首选肘关节下的贵要静脉，其次为肘正中静脉和头静脉[4]；（3）操作者左手固定皮肤，右手持针，针尖斜面朝上，15°～30°进行静脉穿刺，见回血，降低穿刺针与皮肤角度，再进1～2mm保持针芯位置，推进外套管，用左手拇指固定套管远心端，食指或中指压住近心端，右手撤出针芯，将PICC导管缓慢匀速送入静脉，当导管置入10～15cm时嘱患者向穿刺侧转头，并将下颌压低，抵住肩部，以防导管进入颈静脉，送至预定深度，撤出套管、导丝，妥善固定。

1.3.2 观察组置管方法 采用血管超声引导下MST置管：（1）扎止血带，用探头探查肘关节上血管横断面，选择贵要静脉为靶向血管，再次了解血管内径以及与置入导管外径匹配程度、皮下深度、走向和位置范围，并在该位置作标记，松开止血带。（2）常规消毒、铺无菌巾、穿无菌手术衣，建立无菌区；部位首选肘关节上的贵要静脉，其次为肘正中静脉和头静脉[4]。（3）操作者持无菌探头紧贴皮肤垂直（操作全程必须保持此角度）探查肘关节上内侧贵要静脉的横断面图像，保持穿刺针的斜面方向向上，操作者双眼直视显示屏，靶向血管在显示器的垂直水平线上，左手保持探头位置稳定，右手持针穿刺；见回血后将穿刺针与探头分离，左手稳定穿刺针，降低进针角度，右手置入导丝，当体外导丝在体外剩下 10～15cm后停止送入；在导丝右方0.2～0.3cm处皮下注射2%利多卡因0.1～0.2ml，用扩皮刀钝性扩出0.2～0.3cm小切口；检查扩张器和撕裂性置管鞘是否旋紧，将导丝尾端穿过带扩张器的撕裂性置管鞘；将置管鞘沿导丝送入血管后，右手将扩张器和导丝一同撤出；保留置管鞘在血管中，左手示指和中指按压鞘尖端处止血；自置管鞘处置入导管，插管至预定深度后，退出置管鞘用力撕裂并取下，调整导管至所需长度。

1.4 疗效评价及相关并发症判断标准 观察并记录两组患者一次穿刺成功率，一次置管成功率（通过超声检查以确定导管头端位置），置管2周内静脉炎发生率，2个月内导管相关静脉血栓发生率；发放满意度测评表对置管时的疼痛感和导管固定舒适度等满意度进行测评，总分10分，6分以上为满意。

1.5 统计学处理 采用SPSS11.5统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

穿刺静脉选贵要静脉57例，正中静脉35例，头静脉26例；右臂穿刺94例，左臂穿刺24例；导管留置时间3～10个月；置管长度38～52cm，平均长度48.2cm。观察组一次穿刺成功率、一次置管成功率及置管时满意度均明显高于对照组（P＜0.05），置管2周内静脉炎发生率、2个月内静脉血栓发生率均明显低于对照组（P＜0.05），详见表 1。

表1 两组各项指标比较[例（%）]

3 讨论

3.1 血管超声引导下MST可提高PICC置管成功率 传统的PICC置管采用肉眼观察在肘窝或肘下静脉进行盲穿，此法定位不精确，常需反复穿刺，一次成功率为65%～91%。本研究中对照组一次穿刺成功率81.3%，与文献报道相符[5]。采用B超引导技术辅助穿刺能直接观察血管的解剖结构、清楚辨别动静脉，探头可提供多种深度的扫描（可探血管深度1.5～6.0cm，扫描宽度达1.9cm），对血管直径、深度有直观表达[6]，同时还能确定导管走向，实时引导穿刺进入血管腔，本研究中观察组置管一次穿刺成功率为98.3%，明显高于对照组。传统PICC置管的穿刺针穿刺皮肤，潜行后直刺血管，对血管损伤大；对局部血管状况差的特殊人群，如肥胖、水肿、反复化疗等外周浅静脉不可视而又触摸不到的患者，穿刺成功率更低。MST采用细针进行穿刺，对组织损伤小，扩大了穿刺适用范围，减少了传统常规方法多次反复穿刺给患者带来的皮肤损害和心理负担。

3.2 血管超声引导下MST可降低PICC相关并发症 传统常规方法置管操作对静脉穿刺点处的静脉角度、静脉瓣、血管是否变细只能作出直观的判断和评估，不能对血管与置入导管的外径是否匹配进行分析；且对血管的选择穿刺均采用肉眼观察和手触摸估计的方法盲穿，有损伤神经和动脉的风险；并采用14～16G穿刺针，穿刺时疼痛感明显且对血管壁损伤大，常有反复回针探刺血管造成血肿现象发生，存在安全隐患；而穿刺部位均选择肘关节下二横指的地方，由于肘关节的活动，导管容易在穿刺点移动，频繁对血管内膜产生摩擦造成机械性静脉炎和血栓。MST是应用较细的穿刺针（22G）穿刺置入导丝，通过导丝置入带扩张器的撕裂性置管鞘、撤出导丝和扩张器留置撕裂性置管鞘、再置入导管的方法。血管超声引导下MST可及时判断导管异位于颈内静脉并进行处置[7]。另外导管异位于其他静脉，也易发生静脉炎、静脉血栓、导管堵塞。

3.3 血管超声引导下MST可提高患者满意度 血管超声引导下MST进行PICC置管由于其使用超声仪进行血管显像，能清晰地探测到被穿刺血管具体位置，实时引导穿刺针进行血管穿刺，大大提高了一次性穿刺成功率，避免反复穿刺给患者带来的痛苦，且较常规方法选用的针头小，穿刺时疼痛感轻，对组织及血管损伤小，降低了PICC置管的并发症，能明显提高患者满意度。不足之处是置管后不能及时定位上腔静脉，需要行胸部X线检查定位，但可排除导管颈外异位。

综上所述，血管超声引导下MST行PICC置管，能有效的减轻患者疼痛，提高一次性置管成功率，降低相关PICC并发症，增加患者的满意度和舒适度，减少了因血管条件不佳而置管失败引起的经济损失，值得临床推广应用。

[1]章春芝,王桂英,薛志芳,等．个性化质量管理在PICC置管患者中的应用效果[J]．护士进修杂志,2011,26（5）:455．

[2]Stone B A．Ultrasound guidance for peripheral venous access:a simplified seldinger technique[J]．Anesthesiology,2007,106(1): 195．

[3]李加宁,白金枝,张玲．浅静脉血管评级与静脉输液穿刺质量管理[J]．南方护理学报,2001,8(6):56-67．

[4]蒋芝英．经外周静脉置人中心静脉导管的临床应用进展[J]．护理学杂志,2004,19(14):79281．

[5]马姗,马容莉,林静．超声引导和改良塞丁格技术置入PICC的研究进展[J]．护理学杂志,2010,25(9):89-90．

[6]胡君娥,龚兰,唐运香,等．彩色及二维血流显像技术在PICC置管中的应用及效果[J]．中华护理杂志,2007,42(8):739-741．

[7]金静芬,赵锐祎,申屠英琴．PICC异位手法复位的临床实践效果[J]．中华护理杂志,2012,47(2):160．

2013-12-11）

（本文编辑：严玮雯）

311600 建德市第一人民医院手术室

吴清美，E-mail：129681593@qq.com