四妙勇安汤加味治疗过敏性紫癜临证经验

贾 颖

（山西中医学院，山西太原 030024）

过敏性紫癜（HSP）根据其发病机制可归属中医学“血证”范畴，按照其临床表现，又类似于古典医籍《小儿卫生总微论方》中“血溢”，《医宗金鉴》中所载“葡萄疫”，《诸病源候论》之“发斑”“斑毒”，《证治针经·卷一·吐血》之“肌衄”。本病多见于学龄儿童，表现为皮肤黏膜出现瘀点、瘀斑，压之不褪色，并可有腹部消化道症状、肾脏损伤等全身症状。现代医学认为该病是一种血管变态反应性出血性疾病，可能与自身免疫有关，为血管炎综合征的最常见类型。HSP是一种较难治的疾病，寻找一种较好的方法来控制病情及预防肾脏病变是当前治疗HSP的主要课题。

1 病因病机

该病多见于儿童，患儿乃稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形体未充，加之饮食不节，易与内热相搏，损津耗液，进而灼伤脉络，迫血妄行，溢出脉外而为此病；若患儿的卫外功能紊乱，感受时邪，热毒内蕴，血随火动，灼伤脉络，迫血妄行亦可为此病。本病易反复发作，导致气血亏虚，统摄无权，阴虚火旺，伤及血脉，故血不循经，溢于脉外，缠绵难愈。与中医学中阳斑、斑疹、葡萄疫较相似；若出血明显时，可归属于血证。西医认为本病病因尚不清楚，是一种较常见的毛细血管变态反应性疾病。临床研究报道该病的发生与溶血性链球菌上呼吸道感染有关。其他诱发的过敏反应因素包括细菌和病毒感染、昆虫叮咬、食物过敏、接种疫苗，部分药物，如抗生素、磺胺、异烟肼等也会导致发病。

2 诊断依据

依据国家中医药管理局1994年发布实施的《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》中紫癜的诊断依据［1］、国家级规划教材《中医儿科学》（2002年 8月出版）［2］及《中医临床诊疗常规》［3-4］中的有关内容进行。

发病前1～3w左右有发热、咽痛、咽干等上呼吸道感染甚至全身不适症状；四肢或全身皮肤、黏膜出现大小不一的出血点或出血斑块，压之不褪色，皮损颜色可见鲜红或黯红，尤其多见于下肢伸侧，对称分布，反复发作；触诊时皮疹略高出皮肤表面，皮温不变，表现为点状或片状，严重者有的相互融合成大疱，合并血疱、结痂，后期痂皮脱落后遗有暂时性色素沉着或瘢痕；部分患者可伴有低热、鼻出血、牙龈出血等症状，或关节肿痛，下肢酸困，或腹痛、腹泻，严重者尿常规异常；血常规检测血小板计数、血小板功能无异常。

3 中医药治疗

中医对本病的辨证论治认识不一，基本围绕“热、瘀、虚”论治，遵循中医“辨证求因，审因论治”的治疗原则，治疗本病的方药甚多，大致以清热泻火、凉血解毒、益气滋阴降火、活血止血等为主，临床取得了较满意的效果。但是该病容易反复发作，因此医家在临床中继续探索更好的治疗方案。《景岳全书·血证》曰：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。”“血本阴精，不宜动也。”谬仲淳《论血证要诀》指出：“宜行血不宜止血。”可见治血不能单纯见血止血，而宜凉血活血化瘀、益气养阴扶正结合应用，区别对待。笔者在多年临床及跟随全国名老中医药专家赵尚华教授学习期间观察到，该病发展到一定时期，出血点的颜色为黯红，病程缓慢，易反复发作。此时以传统方“四妙勇安汤”为基础加白茅根、紫草、茜草、三七粉、仙鹤草、小蓟、生黄芪等治疗收到了满意的效果。

4 方药分析

在跟随赵尚华老师学习期间，笔者通过查阅大量相关文献，研究了该病的发病机制，以古方“四妙勇安汤”为基础方适当加减治疗近50例患者，收到了满意的效果，现将组方思路分析，与同道共勉。

该方剂最早见于华佗《神医秘传》［5］，其名称定于清末年间，由鲍相璈收载于《验方新编》中。该方由金银花、玄参、当归、甘草等药组成，组方严谨，配伍独特，具有滋阴养血活血、解毒祛瘀的功效，临床上主要用来治疗热毒伤阴型脱疽（脉管炎）。药理研究表明，玄参可扩张血管、促进局部血液循环［6］；黄芪益气扶正，可调节免疫，增强机体抗病力；金银花能清热解毒透疹，对各型链球菌、多种杆菌和病毒有抑制作用［7］；当归活血和营，可抑制血小板和红细胞积聚［8-9］；仙鹤草、白茅根凉血止血，可防止紫癜复发；《神农本草经》中记载茜草有“凉血止血、活血祛瘀”之作用，临床中观察对气虚不摄所致的出血可以与黄芪、白术等配伍，加强疗效；紫草甘寒，凉血活血、解毒透疹，为治疗斑疹的要药。现代药理学研究紫草可抑制毛细血管扩张、通透性亢进、渗出和水肿，有抗炎、抗过敏和止血作用（紫草对茜草，其功妙在能凉血活血、消斑透疹，在本方剂中起着核心作用，可用于过敏性紫癜所有各型的治疗）；《医学衷中参西录》中称“三七止血不留瘀，活血不伤新”，为理血妙品，现代药理研究表明三七有免疫调节作用；甘草可明显抑制抗体和组织胺生成，并且具有肾上腺皮质激素样作用，抗炎解毒作用显著。全方共奏“凉血泄热，益气活血止血”之功，体现清而不燥、寒而不凝、润而不腻、补而不滞、止血而不留瘀的组方特点。

5 典型病例

徐某，男，14岁。初诊时间：2013年5月4日。主诉：四肢出现密集的大小不等的出血斑，伴疼痛1月余。现病史：患者1月前因感冒咽痛咽干自行服药物治疗，感冒症状缓解之后出现双足散在的出血点，未在意，继而增多，并且在左足踝关节外侧有2～3个血疱，触痛明显。遂在当地医院以“过敏性紫癜”治疗，查血常规正常，尿常规有潜血（++），蛋白质（++），疗效时好时坏，为求进一步治疗来我院诊治。目前症状：四肢密集的大小不等出血斑，压之不褪色，皮色黯红，稍高出皮面，略觉瘙痒，父亲背其来诊，精神欠佳，食欲尚好，二便调。查体：踝关节周围触痛，有2～3个血疱，咽部红，无痛，无发热，查血常规正常，尿常规潜血（+++）、蛋白质（++），舌质淡苔薄白，脉细数。接诊后给予患者第1方：黄芪15g，银花30g，连翘 15g，当归 10g，白术 9g，茜草 15g，紫草6g，三七粉（冲服）3g，白茅根 30g，小蓟 30g，仙鹤草15g，甘草6g。4剂，日1剂，水煎服。二诊：患者自诉，服用4剂后出血斑明显减少，咽部不红，精神好，饮食可。继续遵循上述治疗思路，调整方药：黄芪30g，银花 18g，当归 10g，白茅根 30g，紫草 6g，茜草 15g，三七粉（冲服）3g，小蓟 18g，仙鹤草 15g，五味子6g，甘草6g。2w后复查血常规正常，尿常规潜血（++），蛋白（-）。继续服用上药，随症加减，1月后恢复正常，1年后随访未复发，患者正常上学生活。

［1］陈光福.儿科临床诊断学［M］.天津：天津科学技术出版社，2002：420.

［2］李毅.现代临床医学诊断标准丛书·儿科疾病诊断标准［M］.北京：科学出版社，200l：729.

［3］汪受传.中医儿科学［M］.北京：中国中医药出版社，2002：238.

［4］徐荣谦.中医儿科学［M］.北京：学苑出版社，2004：231.

［5］李伟东，王光宁.四妙勇安汤抗炎有效部位的HPLC图谱研究［J］.南京中医药大学学报，2006，22（5）：312.

［6］汪德芬，裴瑞霞，王归圣，等.四妙勇安汤治疗急性痛风性关节炎 65例［J］.陕西中医，2007，28（5）：22.

［7］吴卫华，康桢，欧阳冬生，等.绿原酸的药理学研究进展［J］.天然产物研究与开发，2006，18（4）：691-694.

［8］Welsch C A，Lachance P A，Wasserman B P.Dietaryphenolic compounds：inhibition of Na+dependent D-glucose uptake in rat intestinal brush border membrane vesicles［J］.J Nutr，1989，119（11）：1698-1704.

［9］Ogiwara T，Satoh K，Kadoma Y，et al.Radical Scavanging activity and cytotoxicity of ferulic acid［J］.Anticancer Res，2002，22（5）：2711-2717.