后入路无张力疝修补术治疗复发性腹股沟疝

汪明强，宋飞跃，吕金利

腹外疝是指各种原因导致腹内压增高，腹腔内器官或组织由腹壁薄弱部位突出于体表而形成的包块；其中临床最常见的为腹股沟疝。该种疾病诊断明确后手术是最为有效的治疗方法。Ferguson术及Bassini术为经典的传统腹股沟疝修补术式，但该种术式由于将有距离的、来源不同的组织强行缝合，存在缝合张力大、组织抗拉力差、术后复发率高及牵扯疼痛等缺点而逐渐被采用人工网片材料的无张力疝修补取代［1］。对于复发性腹股沟疝由于前次手术多为前入路（传统手术入路），使腹股沟管局部结构发生改变，正常组织被结缔组织或瘢痕取代，故二次手术分离较为困难。而选择后入路不但能够避开前次手术影响，而且解剖清晰、并发症少，减少创伤，明显缩短手术时间及术后复发率。现将2009年02月—2012年02月笔者所在科对36例复发性腹股沟疝均采用后入路无张力疝修补报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年02月—2012年02月笔者所在科对36例复发性腹股沟疝患者实行开放式后入路无张力疝修补术。男 31例，女 5例；年龄 26～78岁，平均 53.6岁。其中腹股沟直疝13例，腹股沟斜疝22例，股疝1例，均为单侧发病。前次手术采用传统Bassini术修补7例，Mcvay术1例，无张力疝修补28例，均采用开放式前入路修补。

1.2 手术方法 36例患者均采用硬膜外麻醉，术前嘱患者排空尿液或留置导尿。取耻骨结节与腹股沟韧带中点上方3～4 cm横切口，长约4～5 cm，切开皮肤、皮下组织、显露出腹外斜肌腱膜并打开，于相当于内环口处上方2～3 cm钝性分离拉开腹内斜肌及腹横肌，显露出腹膜前间隙。斜疝可在内环口后方处理疝囊，将疝囊横断后，远端旷置、近端缝扎后还纳。直疝疝囊可在直疝三角处游离后直接还纳，一般无需特殊处理，若疝囊较大，可外荷包内翻缝扎后还纳，无需打开疝囊。用盐水纱布钝性分离腹膜前间隙，将腹壁下血管由腹膜游离开，牵引带提起，注意勿损伤。男性患者要求精索腹壁化（将精索与疝囊充分游离开约5 cm）。腹膜前间隙游离范围要求：内侧游离至耻骨联合后方1～2 cm；外侧至髂前上棘水平；上端至联合腱上方3 cm；下端至耻骨梳韧带下方2～3 cm。充分显露耻骨肌孔（耻骨肌孔是位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔。它的构成是：下界为上耻骨支的骨膜—Cooper韧带和耻骨，上界为腹内斜肌和腹横肌；内侧是腹直肌；外侧是髂腰肌。它被位于前面的腹股沟韧带和其后面的髂耻束分隔为上下两个区域。在上区有精索经过，并经此通过内环，是斜疝突出的部位。它的内侧是被称为直疝三角的区域，是直疝突出的部位。下区的侧面有股血管穿过，此区域的缺损导致股疝发生。故耻骨肌孔是斜疝、直疝和股疝共同突出的部位）。将12 cm×8 cm赫美网状补片折叠卷曲，卵圆钳夹持后平铺于腹壁下血管、精索下方的耻骨肌孔，并要求补片覆盖面积超过耻骨肌孔范围。为防止补片移位，可于耻骨骨膜、耻骨梳韧带、联合腱各固定1针。创面彻底止血后逐层缝合至皮肤，术后创面常规1 kg沙袋压迫6～8 h。

2 结 果

全组患者无感染、出血及手术死亡发生。术后出现尿潴留6例，给予留置导尿后缓解（老年患者术前常规口服哈乐胶囊，防止术后尿潴留）；阴囊水肿2例，给予抬高阴囊局部理疗后缓解。 手术时间45～60 min，平均48 min。术后12～24 h均下床适当活动，平均住院5 d。术后随访1年，无局部不适及复发者。

3 讨 论

腹股沟疝是腹外疝中最常见类型，发病率高，手术方式较多，均根据不同发病原因采取不同手术修补方式。而现代腹股沟疝发病机制认为“耻骨肌孔”在疝修补中起到至关重要的作用［2］。斜疝、直疝、股疝均发生在此区域的不同部位的缺损。后入路手术即是符合这一理念的手术方式；且后入路无张力疝修补术后复发率仅 0.8%［3］。

该手术术中注意要点：①腹膜前间隙游离范围必须充分，保证补片耻骨肌孔的完全覆盖；②腹壁下血管游离及精索腹壁化关系到补片能否覆盖内环口，是术后斜疝复发的关键；③术中根据情况，必要时可简单缝合固定补片，防止其移位。

开放式后入路无张力修补复发性腹股沟疝优势：①创伤小，无张力，全腹股沟修补，达到真正意义上的腹股沟疝根治；②手术入路及修补更符合生理解剖修复，且后入路手术区一般无重要神经分布，总体并发症发生率低；③复发性腹股沟疝采用后入路，无需解剖腹股沟管，避免前次手术区域干扰，减少粘连分离，减少创伤，且明显缩短手术时间［4］。

总之，复发性腹股沟疝采用开放式后入路无张力疝修补，疗效确切，操作与再次相同入路相比更为简单，是治疗复发性腹股沟疝理想方法。

［1］郭晓鹏.无张力修补术在老年人腹股沟疝修补中的应用［J］.现代医院，2011，11（12）：39－40.

［2］ Kugel RD.The kugel repair for groin hernias［J］.Surg Clin Nirth Am，2003，83（5）：119－1139.

［3］ Myhus LM.The posterior（preperitoneal） approach and iliopub ictyactrepir of inguinal and femoral hemias：an update［J］.Hemia，2003，7（2）：63－67.

［4］ Sakorafas GH，Nissiotakis C，Chalikias I，et al.Open preperitoneal mesh repair of recurrent inguinal and fernoral hernias［J］.Mount Sinai J Mend，2005，72（3）：342－345.