腹腔镜腹股沟疝修补术中疝囊处理的研究进展

陈伟策，林满洲，李俊杰，王海珍，陈 明（通讯作者）

（广东医科大学附属医院肝胆外科 广东 湛江 524000）

腹股沟疝是普外科常见的疾病，腹股沟疝修补经历了传统修补术、前入路无张力修补和腹腔镜后入路修补三个发展阶段。19世纪80年代，Bassini提出在精索后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，并将精索置于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间，开创了腹股沟疝传统修补的先河。传统疝修补将不同解剖层次的组织缝合在一起，扰乱了腹股沟区正常的解剖结构，由于不同组织间缝合张力大，不易产生真正愈合，加之疝缺损周边组织胶原代谢障碍，术后容易复发[1]。因此，高复发率成为传统疝修补术的一大弊病，困扰着疝外科医生将近一个世纪。1989年，Lichtenstein等[2]首次提出无张力疝修补理念，使得疝修补术进入了无张力修补新纪元。目前，无张力补片修补已成为腹股沟疝手术的首选[3]。近30年来，随着腹腔镜技术在外科领域的迅猛发展，腹腔镜疝修补作为无张力疝修补的一种方式，具有创伤小，恢复快[4-5]，可同时处理对侧隐匿疝等优势，被临床广泛应用。目前，腹股沟疝手术不存在“黄金术式”，同样，腹腔镜下如何处理腹股沟疝疝囊目前尚无统一标准，本文就腹腔镜腹股沟疝修补术中疝囊的处理做以下综述。

1 疝囊高位结扎

1990年美国医生Ger等[6]首次采用腹腔镜关闭猎犬的内环口达到疝囊高位结扎效果，标志着疝修补进入腔镜修补时代。早年的腹腔镜疝囊高位结扎多采用经腹腔内入路的内环口缝扎法，缝合打结等手术操作均在腹腔内，操作空间小，步骤繁琐，容易造成输精管、精索血管损伤，因此腹腔镜手术仅应用于女孩[7]。1995年Takehara等[8]提出经腹腔外缝扎内环口的理念：在腔镜监视下，利用疝针在腹膜外潜行分离结扎内环口，体外打结封闭内环口。此种手术方式将操作部位由腹腔内转移到腹腔外，简化了手术操作流程，减少了对输精管、精索血管误伤，目前小儿腹腔镜下疝囊高位结扎多采用经腹腔外缝扎内环口法。

1.1 小儿腹股沟疝疝囊高位结扎

小儿腹股沟疝多为斜疝，对于小儿腹股沟疝，国内外一致认为腹腔镜下单纯疝囊高位结扎即可治愈，无需施行修补手术，原因是小儿腹股沟疝是由于胚胎发育过程中鞘突不闭锁或闭锁不完全所致，并无腹肌薄弱。小儿腹腔镜下疝囊高位结扎最大优点是只行疝囊高位结扎，不解剖腹股沟管，不剥离疝囊，避免剥离疝囊过程中造成输精管及精索血管损伤。Schier[9]统计1993至2000年间，在欧洲三个大学医学中心进行的933例小儿腹腔镜疝囊高位结扎术，发现三个中心的术后复发率分别为2.9%、3.5%和3.5%。姚干[10]统计6100例腹腔镜下疝囊高位结扎手术病例，术后复发率仅0.67%。与开放手术相比，小儿腹腔镜下疝囊高位结扎术术后复发率更低。另外，腹腔镜手术对隐匿疝的诊断和治疗更具优势。隐匿疝由于疝囊较小或鞘突只是部分未闭，体内脏器或组织不能通过未闭鞘突向体表突出，彩超或影像学检查难以发现，而腔镜能更好地识别彩超或影像学难以发现鞘突未闭或闭合不全。Ballantyne[11]对小儿单侧腹股沟疝的研究发现，对侧隐匿疝的发生率在7.7%到11.6%之间。另有国外文献报道[12]小儿腹腔镜手术中23.90%～29.20%病人合并有对侧隐匿疝。与开放手术相比，腹腔镜手术能更好的诊断和治疗隐匿疝，避免再次手术，减轻患者经济负担。

1.2 成人腹股沟疝疝囊高位结扎

腹腔镜下单纯疝囊高位结扎只适用于小儿腹股沟斜疝，不能应用于成人[13]。原因是成人腹股沟疝都存在不同程度腹股沟管前壁或后壁薄弱或缺损，单纯疝囊高位结扎不足以预防疝复发，只有在疝囊高位结扎基础上加强或修补薄弱的腹股沟管才能得到彻底治疗[14]。对于成人腹股沟疝疝囊，一般不予腹腔镜下高位结扎处理[15]。然而，对于巨大腹股沟疝或阴囊疝，腹腔镜下高位结扎疝囊后再行修补术是否有效，目前尚未定论。有研究表明[16]III腹股沟疝，由于病史长，疝内容物长期摩擦导致疝囊壁增厚，剥离疝囊可能出现输精管或精索血管损伤，导致术后阴囊血肿、血清肿、缺血性睾丸炎、睾丸萎缩等并发症发生，而高位结扎疝囊可降低上述风险[17]。黄俊[18]等人借鉴小儿腹腔镜下疝囊高位结扎术要点对传统TAPP术中疝囊处理进行改进：在内环口体表投影处高位结扎疝囊后横断并旷置远端疝囊再行TAPP修补，术后随访，无阴囊血肿等并发症发生。然而，有部分人对成人腹腔镜下高位结扎处理疝囊的方法产生质疑。贺志宽等人认为[19]疝囊实际上是腹膜的一部分，具有吸收、分泌功能，高位结扎后的远端疝囊仍有分泌功能，其不断分泌浆液不能及时排出容易导致疝囊残端积液。另外高位结扎旷置远端疝囊，存留在阴囊内的巨大疝囊导致阴囊增大，部分患者仍感坠胀不适，容易给患者造成手术效果不佳的心理阴影[20]。目前，国内外关于成人腔镜下疝囊高位结扎后再行修补的研究较少，其安全性和有效性还需进一步考证。龚江波[21]在实施成人腹腔镜阑尾切除和腹腔镜胆囊切除时探查发现15例隐匿性腹股沟疝，均在实施阑尾或胆囊手术的同时行腹腔镜下单纯疝囊高位结扎处理，术后随访24～48个月，无复发。鉴于成人腹股沟疝均存在一定程度上腹股沟管薄弱或缺损，腹腔镜下单纯疝囊高位结扎与成人腹股沟疝的手术原则不相符，是否会术后复发，还需大样本病例来证明，本人对此手术的合理性提出质疑，不推荐临床开展。

腹腔镜下疝囊高位结扎对于小儿腹股沟疗疝效确切，对于成人腹股沟疝疝囊，需要进一步行疝囊剥离或横断处理，相关研究如下。

2 疝囊剥离

2.1 斜疝疝囊剥离

腹股沟斜疝疝囊由腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，被精索内筋膜和提睾肌包绕，向内、向下、向前斜行通过腹股沟管，穿出腹股沟浅环（外环）进入阴囊，进入阴囊后的疝囊常与鞘膜及阴囊被盖粘连。对于病程短、内环口直径＜3cm且未坠入阴囊的斜疝疝囊，腹腔镜下剥离比较容易，将斜疝疝囊从腹股沟管内，自疝囊底部腹膜返折部位完整剥离至内环口后，继续将疝囊与疝囊后方的精索血管、输精管剥离至内环口下方约6cm处直至精索腹壁化。理论上讲，所有的疝囊都应尽可能完整剥离处理，以免残留的疝囊壁增加术后血清肿的风险[22]。然而，对于阴囊型腹股沟斜疝，尤其是既往有嵌顿疝病史的患者，由于疝内容物不断摩擦，加上疝囊周围炎症的慢性刺激，疝囊壁较厚并且与精索、周围组织严重粘连，完整剥离疝囊较为困难，强行剥离疝囊创面渗血、渗液较多，容易造成提睾肌血管、精索血管或腹壁下血管小分支损伤，导致术后阴血肿或血清肿[23]。强行剥离疝囊还可能造成髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经部分损伤，导致患者术后慢性疼痛[24]。另外，强行剥离疝囊容易造成输精管，严重时甚至可能导致缺血性睾丸炎、 睾丸萎缩等[25]。

2.2 直疝疝囊剥离

直疝疝囊位于直疝三角区，由于疝囊后方无输精管和精索结构，完整剥离比较容易。目前的观点一致认为，腹腔镜下腹股沟直疝修补，不仅需完整剥离直疝疝囊，还需将较大假性疝囊反向牵拉固定于耻骨疏韧带或陷窝韧带上[15]。原因如下：（1）直疝疝囊位于直疝三角内，疝囊颈宽大，并且没有精索等复杂结构，完全剥离疝囊比较容易，无需额外横断或结扎疝囊。（2）腹股沟直疝患者多为老年人，腹肌缺损较大，疝囊剥离余留的假性疝囊往往较大，渗液容易在假性疝囊内聚积导致术后血清肿[26]，尤其是腹股沟缺损3cm以上患者[27]，将假性疝囊固定于耻骨疏韧带或陷窝韧带上既能消除腹膜前间隙的空腔又能加固薄弱的腹横筋膜，降低术后血清肿的发生率[28-29]。

2.3 股疝疝囊剥离

股疝疝囊通过股环，经股管向卵圆窝突出。股管几乎垂直，疝块在卵圆窝处向前转折时形成一锐角，加上股环本身较小，周围又较多韧带，股疝一旦形成，容易嵌顿或绞窄。因此，股疝一旦确诊，应尽早手术治疗。股疝疝囊处理原则与直疝相同，完整剥离较为容易，无需横断或高位结扎。若疝囊嵌顿于股环无法回纳，松解直疝和股疝之间的髂耻束，可将嵌顿的疝囊回纳入腹腔。

3 疝囊横断

直疝、股疝疝囊容易完整剥离，一般不予横断或高位结扎处理。对于III腹股沟疝、既往嵌顿疝、既往应用疝袋或疝囊局部药物注射史的患者，疝囊与精索、周围组织粘连严重，适当横断疝囊术后血清肿发生率、术后复发率反而更低。李世清[30]在122例III型腹股沟斜疝的TAPP手术中分别采用疝囊剥离和疝囊横断处理疝囊，发现疝囊横断组术后血清肿、短暂性神经感觉异常发生率均低于疝剥离组。一项针对48433例腹股沟疝手术中疝囊处理的前瞻性研究显示[31]，术中采用横断切除、剥离、高位结扎不同方式处理疝囊，5年后再手术率分别为1.7%、1.7%、2.7%，疝囊横断切除与疝囊剥离5年后再手术率相当，但都低于疝囊高位结扎术。

如何界定横断疝囊的位置和大小，目前尚未达成共识。王梦桥[32]提出对于疝囊长度≤8cm的患者，完全剥离处理疝囊手术时间短，术后并发症少，恢复快，对于疝囊长度＞8cm的患者，横断处理疝囊能缩短手术时间，降低精索损伤概率。周良弼[33]对54例紧贴内环口处横断疝囊和56例靠近外环处横断疝囊（距内环口约4.0～5.0cm）的病人对比研究发现，靠近外环口横断疝囊组伤口引流量、术后阴囊血肿发生率明显高于紧贴内环口处横断疝囊组，两组病人在手术时间、术中出血、术后慢性疼痛等方面差异均无统计学意义，由此可见靠近内环口处横断疝囊可以一定程度上减少术后血清肿发生。罗亮[34]的研究表明对于疝囊长度＞8cm的老年患者，距内环口下方1～2cm 处横断疝囊可缩短手术时间，减少手术副损伤。我们的经验：横断疝囊应在内环口下方1～2cm为宜，疝囊横断位置靠上，腹膜缺损大，增加腹膜缝合张力及难度，横断位置靠下，需往上剥离过多疝囊，增加手术难度，增加剥离疝囊过程中血清肿、输精管损伤风险。

2018年陈双教授在TAPP“七步法”的基础上简化其中疝囊剥离步骤，提出将远端疝囊T型切开横断处理[35]。以传统疝囊剥离对比，T型切开横断疝囊有以下几个方面优点：（1）在疝囊颈上方主动T型切开腹膜能更好暴露疝囊下方精索解剖结构，避免暴露不良造成输精管和精索血管损伤。（2）T型切开后的腹膜面积更大，腹膜缝合更加容易。（3）简化手术操作，能避免剥离疝囊时对精索血管、提睾肌血管损伤，减少术后血清肿发生率。（4）T型切开横断疝囊可作为疝囊剥离困难时的补救方法。有研究表明[36]T型切开横断疝囊能缩短手术时间，降低手术难度，术后复发率低。然而，国内外关于腹腔镜下疝囊T型切开横断的研究较少，其安全性和有效性还需多中心大宗病例研究进一步考证。

4 成人腹腔镜下疝囊剥离与疝囊横断的选择

疝囊剥离和疝囊横断是腹腔镜下处理疝囊的两种主要方式，但在剥离和横断的选择上仍存在诸多争议，目前争议的焦点在于疝囊剥离与疝囊横断的优劣。国内一项疝囊剥离与疝囊横断的随机对照研究显示[37]：（1）疝囊横断组术后血清肿高于疝囊剥离组。（2）疝囊剥离与疝囊横断在手术时间、术后住院时间比较、术中出血量、阴囊积液、尿潴留、切口感染等差异无统计学意义。原因如下：（1）疝囊横断过程中较多小血管及淋巴管被切断，残端疝囊静脉、淋巴回流受阻，导致组织水肿。（2）横断后的残端疝囊仍具有腹膜的分泌功能，其分泌的浆液无法排出导致血清肿。（3）横断后的残端疝囊由于失去腹膜、疝内容物吸收作用，但仍具分泌功能，其分泌液体大于吸收液体，疝囊残端分泌、吸收平衡机制遭到破坏，导致残端积液增多。在另一项研究的结果正好相反[38]，相对于疝囊剥离，横断疝囊能明显缩短手术时间、减少术中出血量，术后血清肿、暂时性神经感觉异常发生率均明显下降。

2017年，中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组在《腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（2017版）》[20]指出：强行剥离疝囊可能增加血清肿的发生率（4级证据：病例研究，即无对照组的研究），但横断旷置过多的疝囊也可能增加血清肿的发生率（3级证据：回顾性对照研究，病例对照研究）。由此可见，无论是横断疝囊还是剥离疝囊，都存在血清肿的风险。对于疝囊较大的斜疝，由于疝囊与周围组织形成紧密的纤维素粘连，术中疝囊剥离困难时，若强行游离疝囊，术后血清肿、手术带来副损伤发生率更高，此时离断疝囊可以明显降低手术的难度，缩短手术时间，减少术后并发症，适当横断疝囊不失为明智之举。

事实上，每位术者对疝囊剥离和疝囊横断两种疝囊处理方式的熟练程度不同。在疝囊处理方式的选择上，除了考虑疝囊本身处理的难易程度外，还要考虑术者的自身经验，但无论选择何种处理方式，均应仔细操作，彻底止血，避免手术操作带来血清肿或副损伤。

5 结语

小儿腹股沟疝腹腔镜下疝囊高位结扎疗效确切。成人腹股沟疝疝囊既可腹腔镜下剥离，也可横断。对于股疝、腹股沟直疝、内环口直径小于3cm腹股沟斜疝疝囊尽可能腹腔镜下完整剥离。巨大腹股沟斜疝疝囊或术中剥离困难的疝囊，可根据术者自身经验对疝囊进行横断处理。目前，成人腹腔镜下疝囊处理尚无统一标准，疝囊各种处理方法均有其优势和不足，未来能否有一种既简单又有效的处理方法，仍需进一步探索研究。