钝挫伤致胸主动脉破裂1例

胡晨虎，王 振，沈 利，王 健，雷 涛

患者，男，57岁。因酒后驾驶摩托车速度较快，躲闪前方汽车，坠入约2 m深沟内，俯卧位着地，摩托车砸到患者后胸背部，感胸背部剧烈疼痛伴呼吸困难1 h，于2011－12－16急诊来笔者所在医院。查体：体温38℃，脉搏102次/min，呼吸38 次 /min，血压 60/40 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；后胸背部淤血肿胀，胸廓有压痛，胸部闻及骨擦音，左肺呼吸音明显减低。胸部X线及CT检查发现：右胸2～7后肋骨折，左胸2～8后肋骨折，左侧中量胸腔积液，胸11椎体爆裂性骨折。急诊诊断：①失血性休克；②胸部闭合性损伤；③双侧多发肋骨骨折；④左侧血胸；⑤胸11椎体爆裂性骨折。收入脊柱外科，请胸外科会诊后立即在床旁行左侧胸腔闭式引流术，术后引出血性液体约900 ml。8 h后患者突然呼吸困难加重，大汗淋漓，胸腔闭式引流量突然增多，立即转胸外科给予紧急左侧剖胸探查。术中见左侧胸腔大量积血及血凝块，积血约2000 ml，立即将胸腔内积血经血液回输机回输患者体内，清除胸腔内血凝块后，发现胸主动脉峡部有2处环形破裂口，大小分别为 0.6 cm×0.4 cm、0.5 cm×0.3 cm，立即用手指压迫止血，控制血压在 80～100/50～60 mmHg，用无损伤血管钳钳夹主动脉峡部侧壁，用无损伤针线水平褥式缝合，松开血管钳后破裂口仍出血较猛，用纱布压迫止血，立即游离主动脉弓，用导尿管部分阻断主动脉弓，再次用无损伤血管钳准确钳夹胸主动脉峡部侧壁，用7－0无创伤针线再次连续水平褥式缝合，松开导尿管及无损伤血管钳，针眼有少许渗血，止血纱布覆盖针眼处，记忆合金环抱器固定肋骨骨折，关胸。术后控制血压90～110/40～60 mmHg， 患者术后 12 d痊愈出院。 随访 10个月，现患者恢复正常工作，胸部CT检查正常。

胸部钝挫伤致胸主动脉破裂多见于交通事故，其次为挤压伤及高处坠落伤。本文患者虽然骑摩托车较快，从2 m处坠落，但患者俯卧位着地后被摩托车砸伤后胸背部，导致胸主动脉钝性撕裂。约95%胸主动脉钝性撕裂伤死于院前，分析本文患者幸免于难的原因：患者身体强壮，凝血功能好，破口处间断性凝血，纤维素及凝血块堵塞破口。胸主动脉破裂最常见的部位为胸主动脉峡部，约占36%～54%；升主动约占8%～27%；主动脉弓部约占8%～18%；降主动脉远端约占11%～21%，多个破口约占6%～18%。本文患者破口位于主动脉峡部，有2个破口。DSA为诊断主动脉破裂的金标准，但有引发大出血的危险，现已少用。胸部增强CT及超声心动图诊断价值较大，但因患者生命体征往往不平稳，搬动及检查风险较大。笔者认为对于胸部严重钝挫伤尤其合并胸背部多发肋骨骨折及中量以上血胸患者，要警惕有胸主动脉破裂的可能。如果放置胸腔闭式引流后，血胸量持续增多或者血胸量减少后又突然增多，输液、输血后血压不升反降，则应积极开胸探查，以挽救患者的生命。搬动过程要轻柔，麻醉插双腔气管插管以利于术中暴露和操作；术中注意控制血压，不能过高或过低，维持血压在 80～100/50～60 mmHg比较合适，术中应用血液回输机，术中将胸腔内积血回输患者体内，清除胸腔血凝块时要做好压迫止血的准备；用无损伤血管钳钳夹主动脉侧壁时，要准确，尽量避免反复钳夹造成破口增大；本文患者第1次用血管钳钳夹主动脉破口处血管壁时，因破口处出血，影响钳夹准确性，钳夹不完全，缝合后松开血管钳出血更猛，笔者采用将主动脉弓游离后套置导尿管，部分阻断主动脉弓，控制胸主动脉破口处出血量，得以看清胸主动脉破口，准确钳夹胸主动脉侧壁，准确予以缝合，挽救了患者的生命。