外踝后侧入路治疗踝关节旋后外旋型骨折的临床应用

第四军医大学西京医院骨科（西安710032） 安晓龙 党海峰

踝关节骨折是运动医学中常见的损伤之一，该部位骨折占全身骨折的3．9%［1］。其中，累及后踝的骨折占踝关节骨折的14%～44%［2］。我院于2010年1月至2013年3月对26例踝关节旋后、外旋型骨折患者采用经外踝后侧入路法，同时固定后踝、外踝，疗效较好，现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组26例，其中男19例，女7例；年龄21～55岁，平均37岁；右侧15例，左侧11例。按照Lauge－Hansen分类：旋后外旋型Ⅲ度9例；Ⅳ度损伤17例，其中15例为内踝骨折，2例为三角韧带损伤。致伤原因：运动扭伤16例，高出坠落10例。

2 治疗方法

2．1 术前治疗：患者入院后均给予抬高患肢，如合并有踝关节脱位，行手法复位跟骨牵引制动，密切观察患足血运、浅感觉，预防骨筋膜室综合征发生。受伤12h内局部间断冷敷，48h后局部理疗促进消肿。并常规行踝关节正、侧位X线及CT检查，明确诊断并确定骨折分型，制定手术方案，待软组织肿胀减轻，评估软组织条件后，行手术治疗。受伤至手术时间为5～8d，平均6d。

2．2 手术治疗：手术采取蛛网膜下腔阻滞麻醉，取健侧卧位，患侧股部绑扎气压止血带后，常规消毒、铺巾，以外踝后侧外踝骨质后缘切线在体表投影线做纵行切口，逐层切开，向前侧牵开腓骨长肌腱及腓骨短肌，注意保护腓肠神经及小隐静脉，向下保护后胫腓横韧带、后距腓韧带，显露后踝骨折块，清除血凝块，游离骨块一般情况下向近段移位，垂直于骨折面向下推移骨折块，达到解剖复位。用1．0mm克氏针经游离骨块垂直骨折面钻入临时固定，另经游离骨块垂直骨折面钻孔，拧入2枚拉力螺钉双皮质固定，拔除临时固定克氏针。复位外踝骨折端，选择腓骨远端解剖接骨板置于外踝外侧，骨折端加压双皮质固定。如有内踝骨折或三角韧带损伤，再行踝关节内侧入路固定内踝或修补三角韧带。术后放置引流管，逐层缝合，切口加压包扎。

2．3 术后治疗：术后抬高患肢，12h后髋膝关节及足趾主动功能锻炼。对骨折粉碎严重的患者采用踝关节支具制动3周，支具去除后行踝关节不负重功能锻炼。术后10周检查X线片示有骨痂形成方可负重。每月复查X线片，根据骨质愈合情况指导肢体活动。

3 疗效评价 术后疗效评价采用Baird－Jackson踝关节评分标准进行评定，包括疼痛、踝关节的稳定性、踝关节功能、踝关节运动、踝关节放射线结果等评价指标。结果评定标准：96～100分为优，91～95分为良，81～90为可，≤80分为差。

结 果

本组26例患者术后切口均Ⅰ／甲愈合，踝部皮肤无坏死，无色素沉着，软组织条件恢复良好。所有患者均获随访，随访时间为11～35个月，平均16个月。均达骨折临床愈合，平均愈合时间11．0个月，无一例骨不连发生。无内固定物松动、脱出、断裂等发生。2例患者从事大运动量体育活动时轻度疼痛，能够满足正常活动需要，X线检查关节面整齐，关节间隙规则；5例患者踝关节运动略受限，与无损伤踝关节运动差距在15度以内，但能够做完全下蹲动作。考虑为功能锻炼不及时致软组织粘连所致。本组术后疗效按Baird－Jackson踝关节评分标准评定：优23例，良3例，优良率为100%。

讨 论

踝关节骨折是创伤骨科常见损伤之一，从损伤机制而言，踝关节骨折多为旋后－外旋型，此型骨折的特点是腓骨远端螺旋形骨折伴有后踝骨折、内踝骨折或三角韧带撕裂，尤其是Ⅲ度、Ⅳ度损伤，属于不稳定性骨折，且为关节内骨折，如复位不佳会使关节面不平整，容易导致创伤性关节炎。应尽量采取手术治疗，解剖复位坚强固定，以恢复踝关节的正常功能［3］。传统的手术方式是外踝入路解剖接骨板螺钉固定外踝，踝关节内侧入路固定内踝或修补三角韧带。此法为大多数术者所用。后踝骨折的处理是手术难点。其特点是胫骨远端关节面劈裂、骨折块移位，甚至粉碎、嵌入松质骨，从而发生踝关节创伤性关节炎可能性大。因后踝骨折块解剖复位，关节面平整是其治疗关键，也是判定远期疗效的重要标准。后踝骨折传统的手术方法是经内踝切口向后骨膜下剥离显露后踝骨折处，将骨折复位固定。由于踝管张力大，加之需牵开跟腱，显露后踝不充分，易造成复位和固定困难或复位不理想，且软组织创伤大，目前已逐步淘汰；经踝关节后侧入路，单独固定后踝，但在复位固定外踝时，则必须另切口或向外侧游离皮瓣或延伸切口，以利于复位和固定。踝部多切口术后，加之植入接骨板，肢体肿胀明显，缝合切口比较困难，由于组织闭合不良或强行缝合后引起的组织水肿、坏死，甚至继发感染、皮肤坏死可能性大；也有术者通过跟腱同腓骨中线切口固定后踝之后，于外踝后侧固定外踝。此方案手术切口较大，软组织剥离范围大。由于踝部皮肤薄，只有纤细的血管供应［4］，踝部皮肤血供来自下肢动脉分支传出深筋膜至浅层，在深筋膜外剥离软组织至外踝必然损伤皮肤血供，软组织缺血坏死的风险较高，由于接骨板放置于腓骨后侧，接骨板、螺钉对腓骨长肌腱有潜在的磨损，少数患者可能会发生腓骨长肌腱炎而导致踝部疼痛；另外，采用透视下由前向后或由后向前用半螺纹拉力螺钉固定后踝骨块。这种方法系闭合复位固定，因此不仅有损伤神经血管的危险，而且关节面的复位不在直视下进行，对骨折块不能达到解剖对位，往往造成骨折复位丢失和关节面不平整，从而导致踝关节极度跖屈位时疼痛并影响踝关节功能，而且半螺纹螺钉作为加压固定，螺纹如未完全跨过骨折面则影响骨块的稳定性。

经外踝后侧入路，不仅能同时充分显露后、外踝骨折处，直视下复位、固定后踝骨折且通过同一切口复位并固定外踝骨折，减少踝关节骨折手术切口，减轻了手术创伤，避免了传统内侧切口对踝管内血管神经的干扰，以及后外侧切口对外踝处软组织的剥离，防止术后组织过度肿胀致缝合困难、软组织坏死、骨质内固定物外露的风险，且可一次性解决外、后踝骨折，从而获得可取之处。本组病例术后未发生踝关节张力性水泡、伤口愈合延期、皮肤坏死等，手术人路在腓骨长短肌与踇长屈肌间隙进入，不损伤神经、血管及联合韧带。不破坏神经界面，不影响肌肉肌腱功能。此入路固定后踝的螺钉一般情况下能完全垂直骨折面，所以符合生物力学原理，固定可靠；植入的外踝接骨板螺钉均为双皮质固定，相对可靠。该入路同时可探查及评估下胫腓后韧带的张力及下胫腓关节的稳定性，为是否需行下胫腓联合螺钉固定提供参考。骨折的解剖复位及坚强固定明显优于其它方法，术后可以早期进行功能锻炼，为踝关节功能的有效恢复提供保障，本组病例术后踝关节功能恢复良好，与早期即进行正确的功能锻炼有很大的关系。

踝关节旋后－外旋型损伤所致后踝骨折，其治疗方案哪一种最佳目前尚有争论，其切开复位内固定所致的距骨后侧半脱位或脱位、关节面缺乏一致性、胫骨后唇骨片粉碎及联合韧带的失稳定是常见的手术并发症［5］，因此要求术者有一定的手术技巧和能力。后踝骨折固定一般要应用2枚或2枚以上螺钉，有时须加用垫圈，加压适当，防止挤压致骨块碎裂，必须避免螺钉进入关节腔，但又必须靠近关节腔，以获得良好固定。经外踝后侧入路固定外踝、后踝骨折也有其局限性。对于骨折劈裂较广、粉碎严重型骨折，须选择特殊接骨板固定时，本入路因显露有限，不能满足手术要求。另外，外踝处软组织条件也影响此型手术方案的选择。

总之，对于踝关节旋后－外旋型Ⅲ度、Ⅳ度骨折，通过外踝后侧入路治疗，手术操作简单，能有效保护踝部软组织，不加重踝关节损伤，对于后踝骨折能达到解剖复位，治疗效果优良。

［1］ Xu HL．Liu LM，Li X，et al．Muhicenter follow－up study of ankle fracture surgery［J］．Chin Med J（Engl），2012，125（8）：574－578．

［2］ 安 帅，付中国，张殿英，等．后踝骨折的手术适应症选择［J］．中华创伤骨科杂志，2012，15（3）：216－219．

［3］ 姜保国，付中国，张殿英，等．手术治疗踝关节骨折的临床研究［J］．中华创伤杂志，2003，19（7）：398－400．

［4］ 王学谦，娄思权，等译．创伤骨科学［M］．第3版．天津：天津翻译出版公司，2007：2248－2250．

［5］ 王学谦，娄思权，等译．创伤骨科学［M］．第3版．天津：天津翻译出版公司，2007：2290－2293．