丙泊酚辅助腰硬联合麻醉在妇科腹腔镜手术中的应用

陕西核工业二一五医院麻醉科（咸阳712000） 鲁彦斌

腹腔镜手术的基本过程是将病人麻醉后，医生在病人的腹壁打3～4个直径0．5㎝左右的小孔，其中的一个孔放入微型摄像机。通过微型摄像机连接到电视屏幕上，而其他几个腹壁小孔则放入剪刀、钳子等手术器械，手术过程基本与开腹手术一样，医生看着屏幕对病变的组织进行钳夹、切割、缝合等一系列操作［1］。在外科手术向微创方向发展的今天，腹腔镜技术已广泛应用于临床各科。1988年Reich H做了第一例腹腔镜下全子宫切除术［2］，此后腹腔镜技术在妇科手术范围越做越大，几乎90%的妇科手术均可在腹腔镜下完成，在妇科的应用范围也日益扩展，例如宫外孕、子宫肌瘤、畸胎瘤、多囊卵巢综合征等疾病。而妇科腹腔镜的中需要CO2人工气腹和屈氏Trendelenburg体位（头低脚高向右倾斜的体位），因此麻醉处理需要辅以麻醉镇痛药、镇静药以及肌松药（丙泊酚、芬太尼等）用来减少腹腔镜对呼吸、循环系统的影响，消除因气腹和屈氏体位带来的不适。丙泊酚（Propofol），化学名为2，6－双异丙基苯酚，已经广泛应用于外科手术中的镇静，是目前临床上普遍用于麻醉诱导、麻醉维持、ICU危重病人镇静的一种新型快速、短效静脉麻醉药。它具有麻醉诱导起效快、苏醒迅速且功能恢复完善，术后恶心呕吐发生率低等优点［3］。本研究旨在探讨镇静剂量丙泊酚用于腰－硬联合麻醉下妇科腹腔镜手术的有效性和安全性。

资料与方法

1 临床资料 选择按美国麻醉师协会ASA分级为I～II级的在腰－硬联合麻醉下行妇科腹腔镜手术患者50例，年龄18～48岁，平均32．5±9．1岁，体重45～76kg，平均体重53．5±10．5kg。无心、肝、肾等重要器官器质性病变，术前常规检查均正常，均无长期服用精神、镇静、催眠药物史。

2 麻醉和监测 术前30min常规用药阿托品0．5mg＋苯巴比妥0．1g肌肉注射。患者推入手术室后开放肘正中静脉通道后输液，用PHILIPS MP20监护仪监测常规生命体征：心电图 （ECG）、SBP、DBP）、MAP、HR、RR和 SpO2，穿刺点 L2～3或L3～4，硬膜外穿刺成功后，以硬膜外穿刺针为引导，于其针内插入25G腰穿针，穿过硬膜外穿刺针口，刺破蛛网膜，退出针芯，见脑脊液自针内流出。蛛网膜下腔注腰麻用局麻药0．75%罗哌卡因2ml的重比重液后，退出腰穿针，经硬膜外穿刺针置入硬膜外导管（硬膜外向头端置管3cm），退出硬膜外穿刺针，穿刺点覆盖消毒纱布，固定导管。帮助病人翻身仰卧后，测腰麻阻滞平面。需要时经硬膜外导管注入局麻药0．75%罗哌卡因3～5ml，5min后无阻滞平面过高征象，麻醉平面控制在T6～S4，面罩吸氧。手术开始消毒铺巾时，缓慢推注丙泊酚1mg／kg负荷剂量，继之以25～75μg／kg·min微量泵维持术中镇静。维持在浅睡眠状态，保持患者对手术刺激及牵拉无不适感，气腹采用自动充气，压力控制在10～12mmHg，手术时间30～90min。术中根据需要，经硬膜外导管注入适量局麻药，维持麻醉。麻醉全程面罩吸氧，麻醉前预防性输注500ml平衡液或6%羟乙基淀粉，必要时静脉注射麻黄素以纠正低血压。手术中镇静程度以OAA／S（见表1）判断，评分达到3分为预期的深度。镇静的深度按与手术操作不同阶段的要求调整微量泵的输注速度来维持稳定。术中严密观察患者的反应，根据病情抽取动脉血气进行分析。

表1 OAA／S镇静评分表

3 监测和观察 术中连续监测心电图（ECG）并记录麻醉前（T0）、CSEA后5min（T1），气腹（T2），气腹平卧后5min（T3），气腹头低脚高位后5min（T4）、10min（T5）、20min（T6）、30min（T7）及术毕放气后5min（T8）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR）等观察值。

4 统计学方法 采用SPSS13．0软件进行统计处理，多组计量资料采用方差分析，以P＜0．05为有显著性差异，P＜0．01为有极显著性差异。

结 果

患者腰－硬联合阻滞麻醉前、气腹前5min、给予镇静剂镇痛迅速入睡后，收缩压、舒张压、平均动脉压、心率指标与在CSEA后5min内有波动，但比较平稳，无显著性差异（P＞0．05），均在正常范围；CO2气腹后5 min与气腹前比较，RR加快，变化极为显著 （P＜0．01），HR增快 （P＜0．05），但仍可维持正常的范围，而SPO2变化幅度不显著（P＞0．05）。个别患者术中出现轻微牵拉痛，加大镇静剂量后牵拉痛消失，在气腹30min后，各项指标均有改善，排气后5min各项指标与气腹前比较无显著性差异（P＞0．05），详见表2。术中镇痛总有效率为98．00%（1例麻醉平面低于手术要求），无恶心呕吐，无麻醉并发症发生。患者术后均感觉舒适，清醒时间短，清醒质量高，无不良记忆，仅一例患者出现术后头痛。手术时间95．65士36．55min，麻醉时间140．15士20．65min，气腹时间85．15士25．45min，丙泊酚用量36．23士3．15ml。

表2 丙泊酚辅助腰硬麻醉对患者呼吸与循环系统的影响

续表

讨 论

腰硬联合阻滞麻醉（Combined spinal anesthesia，CSEA）是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，一方面使得操作技术水平增加，两种麻醉技术的联合应用为麻醉管理增加了复杂性、困难性，另一方面麻醉效果却得到改善，可以理解为“腰麻基础上的硬腰外阻滞”。20世纪90年代初就有CSEA临床应用报告，随着穿刺技术“针内针”法的出现，腰硬联合阻滞麻醉在国内外推广的呼声逐渐升高，在某些国家已成为各种下腹部和下肢手术的首选麻醉方法［4］。

腰硬联合阻滞麻醉穿刺位点常选择L2～3或L3～4棘突间隙，对于很多肥胖病人及其他一些特殊病人一般选择L3～4间隙进行穿刺更为安全。对于硬膜外穿刺困难的患者，可根据情况选择完全退针调整方向和进针位点后重新进针，忌多次反复穿刺以造成损伤。由于轻或重比重局麻药注入蛛网膜下腔后，尚需要一段时间进行硬膜外操作，势必使肢体一侧阻滞显著另一侧较之差而影响整个阻滞效果，因此我们主张联合阻滞时的腰麻用等比重局麻药。腰硬联合阻滞麻醉头痛发生率0．82%～2．3%，远小于单纯腰麻，反复穿破硬脊膜易发生头痛。脑脊液丢失被认为是腰硬联合麻醉后头痛的主要原因，由于临床腰穿针一般为25～27G，硬脊膜破口小，脑脊液漏出少，头痛发生率低，亦有学者认为是消毒液、滑石粉、穿刺针相互摩擦金属碎屑随腰穿针进入蛛网膜下腔所致头痛。手术病人经静脉输液，去枕卧床休息，多于2～8d自愈。

丙泊酚为烷基酚类的短效静脉麻醉药，静注后迅速分布于全身，40s内可产生睡眠状态，在麻醉诱导、维持、复苏期间，丙泊酚副作用罕见。可辅助用于脊髓和硬膜外麻醉。并与常用的术前用药，神经肌肉阻断药，吸入麻醉药和止痛药配合使用。作为全身麻醉以辅助区域麻醉技术，丙泊酚所需的剂量较低，适用于诱导和维持全身短效麻醉，也用于加强监护病人接受气腹时的镇静。此外，还可以通过维持麻醉期间丙泊酚较低的输注速率和静脉输液来纠正手术期间低血压。

总之，镇静剂量的丙泊酚微量泵输注用于腰硬联合麻醉下妇科腹腔镜手术，能很好的控制呼吸和循环系统的机能，镇静深度适宜，明显的抑制了手术病人的恶心、呕吐等副作用，麻醉效果确切，副作用轻微。只要在术中严密监测和管理，镇静剂量的丙泊酚微量泵输注用于腰硬联合麻醉，是一种安全可行的麻醉方法。

［1］ 刘国礼．我国腹腔镜外科的现状—156820例腹腔镜手术综合报告［J］．中华普通外科杂志，2001，16（9）：562－564．

［2］ 郎景和．新世纪的妇科腹腔镜手术［J］．中华妇产科杂志，2004，39（5）：289－291．

［3］ Singh R，Batra YK，Bharti N，et al．Comparison of propofol versus propofol-ketamine combination for sedation during spinal anesthesia in children：randomized clinical trial of efficacy and safety［J］．Pediatric Anesthesia，2010，20（5）：439－444．

［4］ Iida R，Iwasaki K，Kato J，et al．Bispectral index is related to the spread of spinal sensory block in patients with combined spinal and general anaesthesia［J］．British Journal of Anaesthesia，2011，106（2）：202－207．