门急诊心脏骤停50例抢救体会

西安兵器工业521医院急诊科（西安710065） 杨绎原 王瑞霞

心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止。心脏骤停的病理生理机制有3种，最常见者为快速性心律失常（室颤和无脉室速），其次为缓慢性心律失常或心室停顿；较少见的为无脉电活动。心脏骤停发生时，由于脑血流的突然中断，10s左右患者即可出现意识丧失。及时有效的救治可以存活。心脏骤停极少自发逆转［1］。心脏骤停未及时救治或救治失败，导致生物学死亡时，则被称之为心脏性猝死。心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因。心脏骤停按发生地点，可分为院外心脏骤停和院内心脏骤停。院内心脏骤停实际上可再分为门急诊部心脏骤停和住院部心脏骤停。门急诊心脏骤停和住院部心脏骤停可再分为门（急）诊室或（抢救）室心脏骤停、转运中心脏骤停、辅助科室心脏骤停。本组通过对综合医院门急诊患者，检查治疗中发生的50例心脏骤停患者，心肺复苏的近期和远期效果进行回顾性分析，以探讨门急诊心脏骤停患者的临床特征，以及影响心肺脑复苏效果的相关因素。

资料与方法

1 临床资料 本组病例均系在我院门急诊就诊患者。其中男36例，女14例。年龄最大78岁，最小49岁，平均59岁。本组病例心脏骤停发生均有目击者，急诊内科医师目击者27例；急诊护士目击5例。放射医师目击者15例。收费员目击者3例。在急诊抢救室发病者27例，在放射科发病者15例，转运中发病5例，在收费室门口发病者3例。有心电监护者46例，其中，室颤27例，无脉室速13例，3度房室传导阻滞4例，窦性停搏2例。即刻开始标准CPR（本研究CPR均为CAB顺序。）32例，1min内开始标准CPR2例，另有18例即刻开始CPR，5min后开始标准CPR。1min内完成电除颤者32例。6人组团队参与抢救者17例，4人组团队参与抢救者8例，2人组团队参与抢救者5例。均未行血压测量、掐人中、心电图检查，第一时间，直接行CPR。

2 心脏骤停诊断标准和排除标准

2．1入选标准：所有病例均必须符合心脏骤停诊断标准。痊愈出院是指能完成正常的日常生活。

2．2 心脏骤停诊断标准：①突然意识丧失。②呼吸断续或停止［1］。③心音消失，大动脉搏动消失。④已行心电监护者心电监护显示室颤、无脉室速、缓慢性心律失常，或无脉电活动。同时具备①、②两条即可诊断，③、④条不是必备条件。

2．3 排除标准：排除终末期心脏病所致心脏停搏。排除其它脏器如脑、肝、肺、肾等终末期疾病所致心脏停搏。排除外伤和中毒。排除溺水、自缢、窒息等其他原因所致心脏停搏。

3 病因构成 本组50例中冠心病37例，其中急性心肌梗死29例，缺血性心肌病8例；肺栓塞5例，扩张型心肌病4例，心肌炎4例。

4 抢救情况 即刻开始标准CPR28例，1min内开始标准CPR2例，另有20例即刻开始CPR，5min后开始标准CPR。1min内完成电除颤者27例，3min内开始电除颤者1例。电除颤1次成功者例。1例室颤风暴，电除颤26次，最终恢复窦性心律，痊愈出院。6人参与抢救者32例，4人参与抢救者18例，两人参与抢救者10例。根据抢救当时参与抢救人员数量，分为6人组、4人组、两人组（指分别由6人、4人、两人开始抢救，直到结束，人数不变）。团队成员进行不同的分工合作，形成3种抢救流程。具体如下：6人组流程：复苏员1（通常由目击者担任）发现患者心脏骤停时，立即呼救、启动抢救预案。为节省时间，全部均不行血压测量、掐人中、心电图检查。现场，迅速将病人置于一安全坚硬平面之上后，第一时间开始直接行CPR。如病人已位于抢救床上，则立即开始CPR，同时呼救、启动抢救预案。复苏员2立即准备除颤仪。复苏员3立即开始人工呼吸。复苏员4立即准备气管插管呼吸支持。复苏员5建立静脉通路。复苏员6根据抢救主持医师医嘱，专职负责复苏药物肾上腺素等的应用。以上6人工作均在第一时间同时开始。除颤仪准备完成，如除颤仪显示为可除颤心律立即除颤（本除颤仪在将电极板置于胸壁除颤点时，有心电监护功能）。除颤后，复苏员2将除颤仪置于随时可用状态。复苏员2立即开始胸外按压，与复苏员1交换。静脉通路建立后，复苏员5开始记录。呼吸支持完成，复苏员1、2、3、4依次轮流行胸外按压，每两分钟交换1次。并负责在必要时除颤。直到复苏成功或宣布无效。4人组流程：复苏员1、2职责不变，呼吸支持完成后，复苏员3参与胸外按压和除颤。复苏员4负责6人组中复苏员5、6的工作。两人组：开始复苏员1、2的工作。

结 果

1 总体情况 50例中即刻复苏成功率30例（占60%），痊愈出院28例（占56%），死亡22例（占44%）。第一目击者急诊医师、发病在急诊室、即刻开始标准CPR、1min内完成电除颤、6人抢救组抢救的28例，均在抢救3min内恢复窦性心律及自主呼吸，意识转清。全部痊愈出院。2例发病在抢救室、1min内开始标准CPR、未除颤，4人抢救小组参与抢救。第一次复苏成功，但2次心脏骤停时，抢救无效死亡。发病在辅助科室15例、第一目击者功能科医师、5min后开始标准CPR、两人抢救小组参与抢救5例、4人抢救小组参与抢救9例。15例均未除颤。虽有5例有ROSC，但最终全部死亡。转运途中发病5例，1分min内开始标准CPR、未除颤，两人抢救小组参与抢救，5例均抢救无效死亡。

2 复苏效果与CPR质量及发病场所 本组50例中，发病在急诊室、即刻开始标准CPR的30例均在抢救3min内恢复窦性心律及自主呼吸，意识转清。2例心脏骤停复发死亡，28例痊愈出院。发病在辅助科室15例以及转运中的5例，虽然均在第一时间开始CPR，但非标准CPR，病死率100%。标准CPR与复苏效果正相关。急诊室复苏成功率明显高于辅助科室和转运途中。

3 复苏效果与抢救团队人员数量 6人抢救组即刻复苏成功率30例（60%），痊愈出院28例（56%）。4人抢救组参与抢救的10例，2例即刻复苏成功，但2次心脏骤停时，抢救无效死亡。两人组抢救10例，全部死亡。6人组成功率最高，4人组次之，两人组最低。

4 复苏效果与初始心律失常及快速电除颤 本组监护到快速室性心律失常40例，其中室颤27例，无脉室速13例，抢救成功的28例，均为快速室性心律失常，且均在1min完成了电除颤。其中室颤24例，无脉室速4例。而3度房室传导阻滞4例，窦性停搏2例，及其余8例（均未电除颤）全部抢救无效死亡。可除颤心律及快速电除颤，复苏成功率明显高于非可除颤心律及未电除颤者。

讨 论

心脏骤停生存率很低，国内一组资料显示：院外“120”抢救95例全部死亡，院内抢救93例，仅存活12例（占12．9%）［2］。既使在欧美发达国家，心脏骤停心肺复苏成功率也很低，有估计在2%～3%之间。如何提高心脏骤停患者心肺复苏的成功率，一直是全世界急诊医学界的焦点之一。2010年《美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》成人生存链环节包括：立即识别心脏骤停并启动急救系统；尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压；快速除颤；有效的高级生命支持；综合的心脏骤停后治疗。其中快速、用力按压、快速电除颤是关键环节［3］。

Sandroni报道有目击者组生存率高于无目击者。理论上有目击者能尽早诊断心脏骤停，尽早开始心肺复苏［4］。本组发生于辅助科室的心脏骤停，虽有目击者，但心肺复苏全部失败，其原因是辅助科室设备不足，人员、技术准备不够。成人生存链只有第一环得以启动。而其后的各环节过于薄弱。这说明生存链的任一环都不可缺。辅助科室标准CPR、快速除颤、高级生命支持、综合的心脏骤停后治疗等能力不足，是医院心脏骤停病人抢救的薄弱环节，应于加强。发病在急诊室、即刻开始标准CPR的30例均在抢救3min内恢复窦性心律及自主呼吸，意识转清。28例痊愈出院。也从另一面证明了这一点。

国际公认：标准CPR是生存链的第二环。国内也有资料显示：医护人员在发现心脏骤停后，立即心肺复苏的46例，存活18例，恢复自主循环明显高于8min后开始CPR的患者［5］。本研究资料亦说明：在除颤仪准备完成前，进行标准CPR，极其重要，尤其是院内有多人在场时。本组发生于急诊室的病例，在除颤仪准备完成前，全部在第一时间开始标准CPR，并尽最大可能减少中断，除颤时也尽量缩短中断时间。而发生于辅助科室的心脏骤停，未行标准CPR。两组复苏成功率的显著差异，说明了连续行标准CPR的重要性。

心脏骤停患者70%～80%为快速室性心律失常，室颤或无脉室速，缓慢性心律失常仅占20%。胸外按压，人工呼吸虽能维持部分心脑功能，但很少能使室颤或无脉室速转为窦性心律。而迅速恢复有效心律是复苏成功最重要的环节。电除颤是终止室颤、无脉室速最快最有效的手段。时间是决定除颤效果的关键因素，对心脏骤停病人，除颤越早，复苏成功率越高，每延迟除颤1min，复苏成功率下降7%～10%。本组急诊室内病例，心脏骤停至电除颤时间49．2±11．8s。即刻复苏成功率90%以上，痊愈出院率亦达90%以上。效果较好，与其均为可除颤心律失常，及快速电除颤有关。再次说明心肺复苏中，对可除颤心律失常尽早电除颤，在提高心肺复苏成功率中的关键性作用。

另外，2010年美国心脏协会成人心肺复苏及心血管急救指南中，首次提出心肺复苏术的培训、实施和团队合作。关于团队合作，该指南要求培训课程应包括学习成人及儿童高级生命支持时的团队工作技能。进行团队工作培训。理由是多项心肺复苏技术常需要团队成员同时进行不同的操作。而完成不同操作的医务人员如果能相互合作，紧密配合，就能最快、最有效完成各自操作［6］。最大限度地减少胸外按压中断，提高心肺复苏术的效果。要实现这一目的，需要反复模拟演练，不断实践，最终形成最佳预案、流程。我们的经验是：抢救室团队人员以4～6人，医护各半较为合适。本组在抢救室内，6人抢救组抢救的28例，团队成员按照6人组流程进行抢救；均在抢救3min内恢复窦性心律及自主呼吸，意识转清，全部痊愈出院。而另两例抢救室内抢救的病例，第一次抢救成功；第二次心脏骤停抢救失败。没有除颤仪是重要原因；但抢救人员不足4人，复苏人员疲劳也是重要原因。说明抢救团队成员最好4～6人，且配合默契非常重要。

［1］ 陆再英，钟南山．内科学［M］．第7版．北京：人民卫生出版社，2007：229－230．

［2］ 刘丹平，伏军贤．心源性猝死188例临床分析［J］．陕西医学杂志，2007，36（8）：1011－1013．

［3］ Mary－Fran-Hazinski RN，Leon－Chameides MD，Robin－Hemphill MD，et al ．American heart assosiation guideline for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care［J］．Circulation，2010 ，122（Suppl）：685－686．

［4］ Sandroni C，Nolan J，Cavallaro F，et al．In－hospital cardiac arrest：incidence，prognosis and possible measures to improve survival［J］．Intensive Care Med，2007，33 （2）：237－245．

［5］ 肖 雪，汪 松，马 懿，等．呼吸心脏骤停心肺复苏48例相关因素综合分析［J］．陕西医学杂志，2009，38（7）：837－838．

［6］ Mary－Fran－Hazinski RN ，Leon－Chameides MD，Robin－Hemphill MD，et al ．American heart assosiation guideline for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care［J］．Circulation ，2010 ，122（Suppl）：922－923．