功能锻炼配合药物治疗高血压脑出血术后90例观察

西安医学院第二附属医院（西安710038） 聂爱萍 殷 婷

高血压脑出血是在高血压的情况下发生的脑实质内出血，出血部位以基底节区最为常见，血肿的压迫、脑水肿的发生等原因可以引起脑血流动力学的改变和病灶区脑血流量的改变［1］，其发病急，病情重，病死率高，病残率也高。西方国家脑出血占全部脑卒中10．5%左右［2］，当前我国高血压脑出血年发病率为50．6／10万～80．7／10万，占全部脑卒中的21%～48%，严重的威胁着人们的健康［3］。由于各种因素的影响，我国高血压患者开始逐渐年轻化和人口老龄化，高血压脑出血的发病将逐年升高［4］。我科于2011年1月至2013年12月对90例高血压脑出血患者在锥颅或开颅颅内血肿清除术后给予药物治疗配合功能锻炼，取得较好临床效果，现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组90例，其中男54例，女36例。年龄33～84岁，平均62．2岁。临床有明确高血压史者71例，无高血压史者19例，入院时血压均高于180／100mmHg。既往有糖尿病史者18例，严重心肺疾病8例，脑梗4例，心梗1例。术前深昏迷21例，中度昏迷16例，浅昏迷24例，嗜睡或昏睡15例，昏迷伴脑疝14例，其中脑出血脑室铸型6例。出血量7～90ml。发病至手术时间：≤6h22例，6～48h68例。

2 治疗方法 行锥颅或开颅颅内血肿清除术，常规行血肿腔引流，出血破入脑室者行脑室引流，术后给予抗感染、脱水降颅压、止血、营养神经醒脑、扩管改善微循环、控制血压、抗癫痫、抑酸、补液、营养支持及对症等治疗。必要时气管切开、下胃管、血肿腔注射尿激酶，待病情平稳后尽早给予四肢康复功能锻炼。

3 疗效判定 疗效评定按全国第四届脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》评定。分别在术前和治疗1个月后进行。疗效判断标准为：①基本痊愈：功能缺损程度评分降低91%～100%，病残程度为0级；②显著进步：功能缺损评分降低46%～90%，病残程度为1～3级；③进步：功能缺损评分降低18%～45%；④无效：功能缺损评分降低≤17%。

结 果

本组90例病人中1月内存活79例，死亡11例，生存率为87．8%，病死率为13．3%，其中3例长期服用阿司匹林肠溶片的患者死亡。基本痊愈22例；显著进步31例；进步20例；无效6例。治愈率为24．4%，总有效率为81．1%。

讨 论

高血压脑出血是由于急性期占位效应所产生的脑水肿和颅内压增高，导致较高的病死率，存活者后遗症严重，生活不能自理者占绝大多数且康复缓慢，因此脑出血后不但要尽早进行手术治疗清除血肿，迅速解除血肿对周围脑组织的物理压迫和化学损伤作用，防止继发脑水肿的出现，还要药物治疗配合功能锻炼，从而最大限度地减轻脑组织的损伤，改善脑组织血液循环，保证脑部营养供给，防止或减少并发症的发生，促进患者早日康复。本研究对90例高血压脑出血术后患者在术后应用药物治疗配合康复功能锻炼，1月内存活79例，生存率为87．8%，临床治愈22例，显著进步30例，进步20例，总有效率为81．1%。我们体会：①药物治疗中，脱水降颅压给予20%甘露醇125ml，2次／d，甘油果糖250ml，2次／d，二者交替使用。保持血肿腔引流及脑室引流通畅，术后1d复查CT，根据二次出血情况，必要时血肿腔内或侧脑室注入加注射用尿激酶2U的0．9%氯化钠5ml灌洗，保留3h后开放引流管引流，24～48h拔管。必要时腰椎穿刺明确颅内压力及脑脊液性状，如颅内压高于2．0kPa，行腰大池引流；②抗感染给予头孢类抗生素，每12h一次。止血给予止血敏和止血芳酸加入液体中静脉点滴，蛇毒血凝酶1U／ml，静脉注射，每日1次，连用3d停药。营养脑细胞可给予神经生长因子20μg肌肉注射，每日1次。还可给予纳洛酮、醒脑静、腺苷钴胺、维生素B1、维生素B6、胞磷胆碱等药，修复脑神经细胞，降颅压；③ 护理方面可抬高床头15～30度，吸氧、限制液体入量，成人每日补液量1500～2000ml，尿量每日不少于600ml，术后常规使用冰毯冰帽以降低机体代谢率，预防和减轻脑缺氧；④防止颅内压骤然升高避免情绪激动；避免剧烈咳嗽及便秘；及时控制癫痫发作；保持呼吸道通畅，预防肺部感染，及时清除呼吸道分泌物，翻身扣背，机械辅助排痰，对昏迷患者及咯痰困难者，及时配合医生气管切开，气管切开患者要给予紫外线治疗（空气消毒）；躁动患者，要先查明原因，颅内压增高、呼吸不畅导致缺氧、尿潴留、便秘、冷、热、饥饿等不适均可引起患者躁动，不可盲目使用镇静剂。⑤复查CT脑出血量较前减少，病情平稳后即可开始康复训练。给予四肢被动功能锻炼，配合电针理疗及中频电理疗，临床效果较为满意。

总之，大量脑出血患者颅内血肿清除手术做的越早，患者恢复越快。在治疗时机上，有研究指出24h内患者多呈休克状态，手术危险大，72h后由于颅内压增高、脑缺氧、肺部并发症的出现对手术治疗不利，因此认为：24～48h之间行手术治疗最为理想［5］。术前发生脑疝者，行小脑幕切开术。术前未发生脑疝患者较脑疝患者恢复快，二次脑出血发生率低；术前收缩压低于200mmHg者较高于200mmHg者恢复快，二次脑出血发生率低。术后病情平稳后尽早开展四肢功能康复锻炼，防止四肢关节强直和肌肉萎缩，有利于肌力恢复和生活质量的提高。

［1］ Mori－Sadoshima S，Tbaysahi S．Relation of cerebral blood flow to motor and cognitive in functions of in chronic stroke patients［J］．Stroke，2002，25（7）：309－310．

［2］ 李树春，赵振华．微创手术治疗高血压脑出血临床分析［J］．中国现代神经疾病杂志，2005，5（2）：171－173．

［3］ 王忠诚．王忠诚神经外科学［M］．武汉：湖北科学技术出版社，2005：864－866．

［4］ 李金彩，李中秋，陆兵勋，等．脑立体定向微创手术治疗高血压脑出血［J］．中华医学神经杂志，2006，5（9）：855－856．

［5］ 吴 南，冯 华，王宪荣，等．术中颅脑B超辅助下的显微手术［J］．第三军医大学学报，2003，25（9）：825－826．