输尿管软镜激光碎石287例并发症分析

陕西省人民医院泌尿外科（西安710068） 任 伟 杜双宽 杨 帆 帖 鹏

肾及输尿管上段是泌尿结石的好发部位，近年来，体外冲击波碎石、输尿管硬镜和经皮肾镜碎石术广泛开展，已能成功处理绝大多数的上尿路结石。但它们对肾脏、输尿管的损伤以及可能导致的难以克服的出血、尿源性严重感染等并发症也日益凸显。随着输尿管软镜技术的日益成熟及其专用器械的推出，输尿管软镜技术已成为处理肾及输尿管上段结石的一种安全有效的微创技术［1］。但输尿管软镜碎石术是微创并不是无创，其并发症仍是泌尿外科医师需要面对和重视的问题。我院于2011年12月至2013年9月对287例输尿管结石采用软镜碎石治疗发生感染、出血等并发症25例，现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组病例287例，其中25例出现感染、出血等并发症，占8．71%。本组所用为Olympus输尿管软、硬镜，术中所用激光为威孚来钬激光设置为260nm，9．6W，8Hz。以及COOK输尿管软镜推送鞘，COOK镍钛合金超滑导丝及斑马导丝。

2 治疗方法

2．1 麻醉方法：287例均使用气管插管全身麻醉。

2．2 手术方法：①经输尿管硬镜扩张置COOK输尿管软镜推送鞘：取截石位，经尿道置入输尿管硬镜同时行尿道膀胱检查，观察输尿管开口情况后，在COOK镍钛合金超滑导丝引导下将硬镜置入输尿管内，了解患侧输尿管有无狭窄、结石等病变，最好置镜至肾盂。直视下将COOK镍钛合金超滑导丝更换为斑马导丝并置于患侧肾盂内，观察无误，缓慢退出输尿管硬镜。沿斑马导丝将带有鞘心的COOK输尿管软镜推送鞘轻柔插入输尿管内（鞘长选择男性45cm、女性35cm），退出导丝，拔出输尿管扩张鞘鞘心，此时形成一个从尿道外口至输尿管的通道。经此通道置入输尿管软镜进行肾盂腔内检查与手术。对输尿管硬镜进镜困难者，我们可先留置双J管两周，使输尿管得以被动扩张，再以上述的方法完成输尿管软镜的置入。②结石寻找方法：首先确定肾盂输尿管连接部，一般不调整镜身方向，向前推进，所见为肾上盏，后退、向下弯曲镜头，可见到中、下盏，同时通过旋转镜身，左肾向右旋转，右肾向左旋转（患者方向）找到前排组和后排组盏，以确定各大盏不遗漏，寻找结石，并记忆结石所在各盏。看到结石后，后撤进入肾盂，放开方向控制器，使输尿管镜自然伸直，如仍不确定，可继续后退至输尿管，确保软镜伸直后轻柔沿操作通道内置入激光光纤，如遇阻力不宜继续操作，应重新调整软镜。③ 激光碎石方法：找到结石后，将光纤紧贴结石进行碎石。一般采用边缘蚕食的方法，也可以中心打洞，逐步向四周扩展，但均需避免切割为大块，为后续碎石制造麻烦。

结 果

本组287例经手术治疗后，262例治愈，术后发生并发症25例，占8．71%，其中术后感染21例（男12例，女9例）占7．31%，出现感染性休克4例，死亡1例，术后血培养均为G－菌，手术时间平均为21．3h，术前尿常规白细胞均为阳性。

本组术中均无明显大出血，术后出血4例（男、女各2例）占1．39%，其中肾周出血2例，均有高血压病史，且多次行体外碎石。2例为肾盂出血。

讨 论

近年来，随着泌尿外科微创技术的发展，腔内泌尿外科已成为治疗泌尿系结石的主要方法，而输尿管软镜技术的发展已成为腔内泌尿外科治疗肾结石的重要手段。输尿管软镜由于其前端能够灵活的转动角度，故而可以轻松到达肾盂及每一个肾盏，使其整体碎石效果接近于经皮肾镜（PCNL），同时治疗风险却明显低于PCNL。据统计，国内外应用输尿管软镜结合钬激光治疗肾及输尿管上段结石所占比例呈逐步上升趋势［2］。与经皮肾镜和腹腔镜手术相比，输尿管软镜手术是经人体自然管道操作，损伤小，风险低。但尽管如此，该手术仍有可能出现各种并发症，特别是在开展此项技术初期，严重者可导致患肾丧失功能甚至患者死亡。根据国内、外报道输尿管软镜手术严重并发症发生率为0．9% ～7．5%［3］，本组发生率为8．71%，与国外相近。

本组287例患者，发生感染性休克4例，这种尿源性感染病情来势凶猛，多伴有持续高热，体温达41～42°C，血白细胞可达（20．0～40．0）× 109／L，血压低至40～50／20～30mm Hg，心率达160次／min左右，经过加强抗感染、必要的血液透析等综合处理，除1例因年龄较大（年龄73岁），诱发心肺功能障碍导致死亡外，余患者均痊愈。感染性休克和尿源性败血症是输尿管软镜术后最凶险的并发症［1，4］，主要原因是患者原有泌尿系感染，或结石内包裹有病原菌。在输尿管软镜操作中由于持续高压灌注，导致尿液在肾小管、淋巴管、小静脉及肾窦部返流，病原菌入血，引起感染［5］。此外，手术中器械污染、尿外渗、术后引流不畅、尿路梗阻等也是导致感染［6］。因此行输尿管镜术前宜先行尿常规检查，如果尿常规明显异常，可先行双“J”管引流，待感染控制后再手术，术后再给予足量的敏感抗生素。术中应遵循“见脓就停”的原则，即发现脓絮状物应立即停止手术，同时置双J管引流。术中使用输尿管扩张鞘，避免冲水过多、冲洗压力过高或手术时间过长也是导致感染性休克的因素之一，有作者比较低压60mmHg和高压100mmHg灌注，发现前者术后并发症发生率显著低于后者［7］。如果视野清楚，尽量降低冲洗压力。手术时间不宜超过2h。对于出现感染性休克，据经验应尽早使用碳青霉烯类抗生素，必要时使用血液滤过治疗，注意防治凝血功能障碍及多器官功能不全。本组4例感染性休克患者由于早期发现及认识及时，使用有力抗生素（其中一例进行血液透析），均恢复良好。

输尿管软镜由于使用较细的光纤，能量较低，故术后出血的发生率明显降低。2例出现肾包膜下出血肾包膜下血肿是肾与肾包膜下血管破裂出血所致，输尿管软镜技术中较高的灌注压力将不可避免地对肾脏造成一定损伤，如果肾脏本身存在基础病变，加上手术时间过长，则很容易撕裂肾实质，造成大出血。结合文献报道，我们认为输尿管软镜手术并发大出血的原因主要有：①患者肾脏本身存在基础病变。输尿管软镜手术所必需高压盐水灌注对肾实质的损伤，正常肾脏多能承受，但如肾脏原有基础病变，或曾经手术，或经过多次体外碎石，则可能造成损伤扩大导致出血。②输尿管镜损伤。除因盲目操作伤及肾实质外，镜体前端外周也可划伤肾盂粘膜血管，这点常被操作者忽视。③术中灌注压过高。周水根等报道，灌注压＞50mmHg将明显增加大出血的风险［8］。另外与患者的年龄和相关疾病有关，如高血压，糖尿病，凝血功能障碍，使用抗血小板活性药物等［9］，高血压可引起全身小动脉硬化，血管壁抗张强度降低，当高血压未经良好控制时则易引起肾包膜下血肿。对肾包膜下血肿以保守治疗为主，当有失血性休克时应输血，另外血肿是良好的细菌培养剂，为此还应加强消炎治疗，有人建议行肾包膜下血肿穿刺引流可取的良好结果，但穿刺血肿引流会使血肿内压下降，有再出血可能。肾包膜下血肿保守治疗一般可在2月内吸收，很少发生不可逆的肾功能损害，本组2例肾包膜下血肿均有ESWL手术史，其中1例行ESWL7次。且2例患者均有高血压病史，术后诊断肾包膜下血肿，行血管造影，均有不同程度动脉硬化，给以介入栓塞及血肿引流，术后恢复良好。由此可见，对于有反复ESWL手术史及高血压史的患者，术前应控制好血压，行双肾CT了解有无结构异常，必要时行肾血管CT重建，同时，术中因尽量减小灌注压及手术时间。如并发肾包膜下出血，应及时处理，可行介入栓塞，必要时行血肿引流。

［1］ 孙颖浩．泌尿系结石微创治疗的若干问题［J］．中国微创外科杂志，2011，11（1）：6－8，12．

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［7］ 邢发枢，张 涛，郑哲明．低压灌注输尿管镜碎石术治疗输尿管结石［J］．临床医学工程，2010，17（3）：90－91．

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