克氏针固定治疗小儿跟骨骨折的临床效果观察

陕西省核工业二一五医院骨科（咸阳712000） 刘齐元 崔 威

成人跟骨骨折较小儿骨折较为常见，大约为成人骨折的2%，小儿骨折约为0．005%，其主要原因为小儿跟骨软骨较多，弹性较好，缓冲能力较强，且小儿体重较轻，足部承重较小，很多隐性骨折常因症状不明显而被漏诊等［1］。小儿跟骨一旦骨折，常为关节内骨折，由于小儿跟骨部解剖较为复杂，诊断后的治疗常较为困难，预后较差［2］。我院于2004年6月至2011年8月应用克氏针固定小儿跟骨骨折76例，效果满意，现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组跟骨骨折患者76例（83足），其中男52例（58足），女24例（25足），年龄7～14岁，平均年龄8．4±3．7岁，受伤原因：高处坠落伤39例，摔伤17例，车祸等交通伤16例，机器事故4例。合并胫骨下端骨折9例，合并T12～L2脊柱骨折2例，合并长骨骨折3例，7例为开放性损伤，其余均为闭合性损伤。行双足正侧位片及跟骨轴位片及CT确诊，按照Sanders分型［3］Ⅱ型35足，Ⅲ型41足，Ⅳ型7足。如伴其他危及生命的并发症时优先抢救生命，5～7d肿胀消退后行手术固定。

2 手术方法 软组织条件良好者立即行急诊手术，软组织肿胀明显者可先通过抬高患肢等方法待条件好转后行手术治疗。所有手术均在全麻下或硬膜外麻醉下进行，患者取俯卧位，如有畸形，需先在C臂机下纠正跟骨内外翻畸形，从而恢复跟骨力线与长度，具体为：①矫正畸形：屈曲膝关节45度后使踝关节保持跖屈，保持跟腱松弛，将1枚长度约为4mm的克氏针垂直于跟骨横行穿入跟骨结节处用于牵引，保持与跟骨纵轴垂直后矫正跟骨内外翻畸形，随后安装消毒牵引弓，助手牵拉牵引弓从而解除嵌插。②恢复跟骨高度：从跟骨结节止点内外侧为进针点，透视下平行跟骨纵轴外偏约20度穿入3．5mm克氏针2枚，至骨折线处停止，术者握住足部远端及克氏针跖屈，助手牵拉牵引弓恢复跟骨高度（Böhler角）。③恢复跟骨宽度：拔除牵引针，挤压跟骨两侧将内外侧骨块复位。④复位关节面：从跟骨背外侧穿针至后关节面下，拨动复位关节面。⑤固定：在跟骨结节处穿入2～3枚克氏针固定。如长度过长，可于皮外剪短。趾屈位石膏固定8周。8周后行双足正侧位片，如无异常拆除石膏并拔除克氏针。扶拐逐渐增加负重活动，12周后完全负重行走。

3 疗效评价

3．1 影像学评价：行足部正侧位X线片，观察骨折复位情况，测量跟骨的长、宽、高及术前术后Böhler角。如有跟骨骨折移位则需评价足踝关节稳定性、足跟力线情况、踝关节及距下关节活动范围。

3．2 综合评价：采用美国骨科足与踝关节协会（AOFAS）评分［4］，评分内容主要包括力线、功能、疼痛三个方面，50分以下为差，50～74分为恢复尚可，75～89分为恢复良好，89分以上为恢复佳，优良率＝恢复良好率＋恢复佳率。观察患者术后并发症发生情况。

结 果

所有患者随访时间12～78个月，平均24．6±7．1个月，术后愈合时间2～3个月，完全负重时间3～5个月，平均3．5±0．4个月。24个月所有患者跟骨长宽高基本恢复，X线下单侧跟骨与健侧跟骨高度比值为83%～100%，平均（95．2±4．7）%，Böhler角术前2．5±16．1度，术后24．9±10．4度。术后3例跟骨骨折移位患者足踝关节稳定性正常，踝关节活动范围23～69度，平均51．2±14．7度，为正常值的84．1%，距下关节活动范围10～41度，平均19．6±9．3度，为正常值的75．3%。AOFAS评分40～100分，平均89．6分，其中恢复差4例，恢复尚可6例，恢复良好21例，恢复佳45例，优良率86．8%。术后4例出现针道感染，拔除克氏针后逐渐痊愈。切口皮缘坏死未愈合1例，经清创换药后痊愈，1例出现距下关节炎，因疼痛不能持续行走，行距下关节融合术后痊愈。

讨 论

跟骨骨折是小儿骨折中最难处理的骨折之一，目前大多数研究将胫骨远端骨骺是否闭合作为成人与小儿的区分标准［5］，儿童胫骨远端骨骺闭合时间一般小于14～16岁，国内［6］也有报道认为＜8岁为小龄儿童，8～16岁为大龄儿童。本研究采用≤14岁儿童作为研究对象。

跟骨是人体内最大的一块跗骨，其前半部分的背面为其关节面，后半部分的跟骨结节为跟腱附着点。跟骨的接力点为跟骨后关节面，位于下肢承重轴的外侧，剪力向跟骨内侧，当位于上方的距骨施力于骨体时，可将骨体推出跟骨外侧壁，当负重解除时，距骨发生弹性回缩，骨折刺也随之退回软组织内［7］。故最常见的跟骨损伤机制为垂直负荷通过距骨传递轴向压力，其次为跖面受到直接打击［8］，本研究中39例为高处坠落伤，为垂直负荷，其次为车祸或摔伤等。小儿跟骨骨折常不伴有脊柱损伤，但伴四肢损伤较多见。

现国内研究克氏针固定治疗小儿跟骨骨折的报道不多，本研究采用了长达7年多的时间进行研究，收集了76例跟骨骨折的患儿，这在国内较为少见。本研究对克氏针固定小儿跟骨手术方法进行了一定改良，使手术既可以治疗常规小儿跟骨骨折，又可以治疗本应开放手术治疗的所有类型的移位小儿跟骨骨折，移位的小儿跟骨骨折虽不常见，但经过开放复位固定后的跟骨骨折距下关节的活动范围明显受限，本研究认为治疗跟骨骨折的基础为恢复正常的跟骨高度及长度、恢复后跟宽度，达到解剖复位，对于移位的跟骨骨折治疗首先应对跟骨力线和长度的恢复，故手术中对于移位跟骨骨折的复位顺序进行了一定的调整，术者先牵引克氏针矫正跟骨力线，恢复了跟骨长度，其次恢复跟骨高度及宽度，最后在复位关节面。本研究中有3例小儿伴有距下关节面骨折，对于移位患儿术后足踝关节稳定性正常，踝关节活动范围23～69度，平均51．2±14．7度，为正常值的84．1%，距下关节活动范围10～41度，平均19．6±9．3度，为正常值的75．3%，与国外报道一致［9，10］。本研究治疗小儿患者优良率为86．8%，AOFAS平均89．6分，Böhler角术前2．5±16．1度，术后24．9±10．4度，与国内研究基本一致［2，3，7］。本研究对于患儿进行了至少24个月的随访，并未发现国内外文献报道［7］的着硬地不适感及长期的穿鞋不适感甚至骨关节病，可能原因与术前应用CT及X线片多种方式进行测量，减少了误差，避免反复复位造成骨折片游离，也可能由于复位时及时应用儿童跟骨骨折程度较轻及年龄偏小，跟骨形成的最终结果仍未出现等原因。

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