不同导联J波对急性ST段抬高型心肌梗死患者心室颤动的预测价值

刘春露 张树龙 张曙影 江雪 金哲

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，ASTEMI)被称为威胁人类健康的“头号杀手”，具有发病急、病情危重、病死率高等特点。心电图凭借其操作简单便捷、经济实用等优势，被世界卫生组织(WHO)等机构列为迅速确诊心肌梗死的重要手段之一。研究表明，恶性心律失常尤其是心室颤动(室颤)是导致ASTEMI 死亡的主要原因。ASTEMI 伴有心电图J波者，其恶性心律失常(尤其是室颤)的发生风险显著升高[1-3]，提示J波对ASTEMI 患者的预后有一定的预测价值。心电图J波也成为现今心电学临床研究的热点之一[4]。本文中的“J波”是指冠状动脉(冠脉)阻塞或功能性痉挛出现急性心肌缺血时，J波新出现或原本就有的J波振幅增大或时限延长[5-7]。它属于心肌缺血伴发的一种急性期的心电图改变。

目前，有关不同导联J波对ASTEMI患者出现室颤的预测价值尚未见报道。本研究回顾性分析了近年来我院ASTEMI住院患者的心电图资料，探讨了不同导联J波与急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)后短期内发生恶性心律失常(特别是室颤)的关系[7-9]，旨在为早期快速识别和及时处理此类高危患者提供临床依据，从而提高患者的生存率。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2014年1月至2017年1月在我院确诊为ASTEMI并出现缺血性J波的患者588例。ASTEMI诊断标准符合2015年中华医学会心血管病学分会制定的急性ST段抬高型心肌梗死确诊规范[10-11]。所有入选患者均已签署知情同意书，符合伦理学原则。排除标准：排除ASTEMI伴低体温者、高钙血症者、酸碱平衡失调者、合并神经系统疾病(如脑血栓、脑出血等)者、患有特殊类型心脏病(如风心病、心肌病、扩心病等)者、近2～3周内服用洋地黄类药物、入院时已出现心源性休克、心肺复苏术后者及病历资料不全者。对入选研究对象均行18导联心电图检查，走纸速度25 mm/s。

1.2 J波形态的诊断标准

对J波形态的诊断，须符合以下4条诊断标准[12-13]：① J点抬高，J波形成(时限>20 ms，振幅>0.1 mV)；② J波和抬高的ST段及T波上升支融为一体，并呈弓背向下抬高；③ ≥2个导联上均存在J波；④ QT间期正常(350 ms≤QT间期≤440 ms)。

1.3 研究方法

分析入选患者的心电图资料。根据是否出现室颤，将所有588例ASTEMI患者分为室颤组(38例)及非室颤组(550例)，比较两组的基本临床资料、心肌标志物(CK、CK-MB、肌钙蛋白)水平。再按照缺血性J波出现导联的不同，将室颤组分为下壁、前壁及侧壁三组，并分析不同导联缺血性J波与室颤发生的相关性。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 基本临床资料比较

比较室颤组和非室颤组患者的基本临床资料(性别、年龄、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、血脂异常病史)以及心肌标志物(CK、CK-MB、肌钙蛋白)水平，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 室颤组和非室颤组基本临床资料的比较

2.2 不同部位心肌梗死患者室颤发生情况比较

在非室颤组550例患者中，心肌梗死的发生部位分布如下：下壁145例，其中下壁合并右室101例；前壁166例；侧壁239例。在室颤组38例患者中，23例发生下壁心肌梗死，前壁10例，侧壁5例，其中，下壁心肌梗死患者中有16例合并右室梗死。当J波出现在不同梗死部位时，室颤的发生率由高到低，依次为下壁>前壁>侧壁，三组之间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同部位心肌梗死患者室颤发生情况比较

a：下壁与前壁比较，P=0.012；b：下壁合并右室与前壁比较，P=0.018;c：前壁与侧壁比较，P=0.048；d：侧壁与下壁比较，P=0.001。各组P值均<0.05，差异有统计学意义

2.3 不同部位J波对发生室颤的预测价值

对室颤组的所有38例患者,统计不同梗死部位的室颤发生率。通过绘制ROC曲线，可观察到不同梗死部位室颤的发生率由高到低为下壁>前壁>侧壁，三组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

3 讨论

研究表明，ASTEMI患者中若出现J波，则室颤发生率明显升高[5, 14]。这表明J波对ASTEMI患者室颤的发生具有一定的预测价值。这可能是由于梗死心肌没有了常规的心电变化，缺少血流供应的心肌及其外膜细胞和M细胞发出的动作电位会明显紧缩，平台期消失，而其他正常心肌细胞和M细胞发出的动作电位没有变化或出现增长。若Ito诱导的心肌外膜所发出动作电位的“拱顶”消失，使心肌的内外膜出现“拱顶”缺如的非均一性，那么就会在心肌外膜表面形成具有显著异质性的复极，并在局部心肌缺血的情形下显著扩大，且可见于缺血边缘带。而缺血边缘带Ito会诱导心肌外膜发出动作电位，这个动作电位的“拱顶”区域的非均一性缺如也间接加速了2相折返的发生与进展。这就是所谓的“2相折返机制”，其在心电图上表现为T波上的一阵室性早搏，即RonT，从而容易造成室颤甚至猝死。这就是2相折返的主要离子细胞学基础。由此可以看出，J波与室颤关系密切，是心脏猝死高危预警的心电学指标[15]。

图1 ROC曲线

ASTEMI是心血管急危重症，虽然随着临床治疗技术的不断发展，其治愈率不断提高，但心肌梗死后出现的室颤仍是患者死亡的重要原因。流行病学资料显示，ASTEMI患者的院内室颤发生率在5%～10%[16]，本研究结果(6.9%)与之相符。本研究中得出，当J波出现在不同导联，室颤的发生率为下壁>前壁>侧壁；若下壁合并右室心肌梗死，室颤发生率较高，值得引起医务工作者关注。本研究中，室颤组的38例患者中，下壁心肌梗死有23例，其中下壁合并右室心肌梗死的有16例。下壁合并右室心肌梗死时，室颤发生率较高的机制[17]可归纳为，① 由于心室肌细胞的异质性，外向电流介导的动作电位切迹，右心室要比左心室的更为显著；② 右室供血障碍会引起外向电流的增加，导致心外膜动作电位的变化更显著，同时亦会引起2相折返，从而造成室颤甚至猝死。

J波的存在通常标志着心肌内外膜之间显著的复极电位差发生在动作电位1、2相早期，此时的离散度代表心脏电生理活动处于紊乱期，最易出现室颤。由此可见，J波是心脏猝死的高危预警信号。临床一线医生应该对AMI患者出现J波的情况保持高度警惕，特别是当下壁合并右室出现J波时，很可能会发生室颤甚至猝死。一旦发现这种心电图改变，就应及早进行积极、正确的救护，尽力拯救患者生命。

本研究仍存在一些不足之处。由于本研究属于回顾性、单中心、非随机的抽样研究，因此不可避免地存在一定的样本选择偏倚，可能会在一定程度上影响到研究结果。加之室颤组的样本量较小，对患者入院后相关资料掌握不足，未能开展足够准确的预后分析，今后有待对大样本作进一步研究。