窦旁脑膜瘤90例手术治疗及术后观察处理体会

陕西省咸阳市第一人民医院（咸阳712000） 梁 芳 戚晓秦 王宏利 赵虎威

窦旁脑膜瘤是颅内脑膜瘤好发部位之一，占脑膜瘤发病率的25%，女性稍多。其中一半以上位于上矢状窦中1／3，因为位于功能区，与中央前后回的关系密切，容易出现神经功能障碍，加之引流静脉的粗大，引流范围大而且部位重要，往往导致全切肿瘤困难。我院于1998年1月至2012年8月收治窦旁脑膜瘤90例，对其进行了相应的外科治疗及护理，收效较好，现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 选择我院窦旁脑膜瘤患者90例，其中男37例，女53例；年龄27～66岁，平均44．3±7．8岁。矢状窦前1／3脑膜瘤28例，矢状窦中1／3脑膜瘤38例，矢状窦后1／3脑膜瘤8例，横窦脑膜瘤7例，乙状窦旁脑膜瘤9例。临床主要表现为头痛63例，对侧肢体力弱47例，肢体麻木16例，癫痫发作史17例。肿瘤直径：3～4cm35例，4～5cm37例，5cm以上8例。其中18例跨窦生长，62例位于一侧。90例患者进行了头颅CT、MRI平扫及增强扫描。19例患者进行了DSA检查，15例同时进行了同侧脑膜中动脉的栓塞。术前上矢状窦完全梗阻13例（二次手术4例），部分梗阻19例，横窦堵塞3例，乙状窦堵塞4例。

2 治疗方法

2．1 手术方法：手术治疗患者均采用气管插管全麻。对63例矢状窦中1／3肿瘤患者采用了仰卧位，患侧肩下垫一小枕，头转向健侧30度；27例采用健侧卧位。仰卧位者手术切口采用跨中线钩形切口，基底位于额部，皮瓣翻向额眶部；侧卧位者采用过中线马蹄形切口。如果上矢状窦完全梗阻，手术中可以实施结扎或填塞；如果仍然部分通畅或完全通畅，则考虑修复重建上矢状窦。

2．2 术后观察与处理：①严密观察生命体征，准确测量并记录瞳孔、意识、肢体变化；严密观察引流液的颜色、性质，观察引流管是否通畅，有无脱出、折管；防止再次出血，无特殊情况下，术后3～5d复查CT。②观察体温变化，按医嘱应用抗菌药物；并严密观察用药过程中有无头痛、恶心、呕吐等脑膜刺激症状；保持术区敷料的清洁干燥，减少感染机会。③按时应用脱水药物，严密控制输液量及输液速度，准确记录24h出入量；保持大便通畅，术后给予清淡易消化的粗纤维饮食，以防止因腹内压升高导致的颅内高压。④注意观察癫痫的先兆症状、持续时间，术后应按时服用抗癫痫药物。癫痫发作时应采取安全保护措施，以防止窒息，咬伤舌头等意外发生。⑤注意观察肢体活动情况，以判断是单瘫、偏瘫或截瘫。强调早期实施康复训练，通过主动与被动运动提高瘫痪肢体的运动能力与日常生活能力。

结 果

本组无死亡病例。90例患者中，肿瘤全切占78%，次全切占22%。5例进行了上矢状窦的重建，其中，自体硬膜2例；颞肌筋膜2例；人工硬膜1例；矢状窦结扎者8例（包括二次手术的4例）；横窦乙状窦结扎者各2例。不能全切的原因是同侧的上吻合静脉位于肿瘤的中心，切除后静脉悬空于残腔，汇入上矢状窦处有小片状的肿瘤残留。术后力弱加重者15例，3例跨窦生长者有2例出现双下肢肌力下降，1个月后逐渐恢复。7例以癫痫起病者2例手术后出现持续性癫痫，经静脉持续静点安定后得到控制，出院后长期服用抗癫痫药，随访半年有1～2次大的发作。术后暂时性轻瘫7例，出院时肌力4级者3例，1个月后完全恢复正常。麻木无改善11例，麻木加重3例，新出现肢体麻木3例。术后复查MRI及MRV提示肿瘤切除理想，上矢状窦通畅。

讨 论

窦旁脑膜瘤是颅内好发部位之一，尤其是上矢状窦中1／3脑膜瘤，该区域有支配躯体运动中枢中央前回、感觉中枢中央后回。引流到矢状窦多支粗大的TroLard静脉，这些重要结构损伤，可引起严重神经功能障碍，手术难度较大。术中主要的目标是保护好皮质中枢、中央沟静脉及瘤周粗大引流静脉和矢状窦等重要结构，争取彻底切除肿瘤，包括：受侵袭的矢状窦、硬膜及颅骨。通过本组手术和术后治疗，我们体会：①手术中不要急于一次切到窦壁，过早切到窦壁导致大出血会影响肿瘤的切除程度，可先在窦壁上留一层厚约3～5mm的肿瘤。阻断供血切除80%～90%的肿瘤，最后在显微镜下剥离肿瘤。②肿瘤侵犯外层可以将之剥离，仅留内层即可。③如果肿瘤在单一的点突入窦腔内，长度小于5mm，则可用胶原蛋白海绵贴敷于裂口处，表面涂覆以耳脑胶，再贴敷胶原蛋白海绵即可，与相关报道类似［1］。④肿瘤侵犯侧壁全层则需要将侧壁全部切除，如果术前DSA或MRV提示矢状窦通畅，则需要修复外侧壁，本组采用的修复材料有自体硬膜（2例）、颞肌筋膜（2例）或人工硬膜（1例）。术后神经功能障碍无进一步加重，效果理想。⑤窦腔完全闭塞，或跨过矢状窦和大脑镰，长入对侧者，若术前DSA或MRV有充分的证据证明静脉侧支循环已建立，可以结扎上矢状窦。如果肿瘤并未完全切除，则无冒风险结扎上矢状窦的必要，特别是对侧有粗大的上吻合静脉汇入受累的上矢状窦，而且矢状窦仍有部分回流的情况下。⑥骨瓣及硬膜的处理：骨瓣都有不同程度的增生，可用小磨钻或咬骨钳切除增生的内板和板障，仅留外板。缺损的硬膜可用人工高分子硬膜替代、修复，以免复发。

脑膜瘤术后复发的主要原因是由于该区域有重要矢状窦及功能区皮质和中央沟静脉。若达到理论上根治性切除，是相当困难的［2］，特别是肿瘤侵入窦壁或窦腔内，以及包绕同侧汇入上矢状窦的静脉时。另外因脑膜瘤有侵袭性及多中心性生长；间变性、不典型及恶性脑膜瘤手术切除后易复发。若手术有肿瘤残留，或肿瘤细胞呈增生活跃，有恶变趋势病例，术后辅以立体定向放疗，可减少复发的几率。另外，部分病例因为侵犯矢状窦或包绕中央沟静脉的汇入点，为了保留功能使局部有肿瘤残留，等其复发后缓慢生长堵塞上矢状窦，而新的侧枝循环已完全建立，然后再次手术全切肿瘤及受累的矢状窦。

窦旁脑膜瘤血供丰富，易出现压迫症状致颅内压迅速升高而发生脑疝和肿瘤出血，故明确诊断后手术切除是最有效的治疗手段［3，4］。我们除了加强术前心理护理，做好充分术前准备，术后更要严密病情观察，积极处理并发症，确保手术效果。本组有2例术后出现癫痫发作，经处理后无意外发生。有4例术后出现暂时性偏瘫加重，其中2例双下肢瘫（肌力Ⅱ～Ⅳ级），经积极治疗后2例恢复正常，2例双下肢瘫肌力恢复Ⅳ级。本组90例患者未因护理措施不当而产生不良后果。

总之，对上矢状窦脑膜瘤来说，术前准确判断十分重要，DSA及MRV可以提供重要信息。手术中骨瓣要过中线，完全显露肿瘤生长点的及其前后矢状窦，如果窦壁或窦腔部分受累，同侧前部或对侧前中部有粗大的引流静脉，侧枝循环尚未完全建立，则应该进行上矢状窦的重建修复，以最小程度减少神经功能障碍。如果侧枝循环完全建立，则可全切肿瘤以及受累的上矢状窦。同时加强术后护理观察，针对易出现的并发症及早采取相应的治疗及护理措施以提高手术成功率，促进患者早日康复。患者出院后要注意休息，避免剧烈运动，注意加强肢体功能锻炼或语言功能训练，同时向其介绍该类疾病成功治愈的例子，鼓励恶性脑膜病患者坚持放射治疗，定期复查，保持良好的心态，从而增强与疾病作斗争的信心和毅力。此外，我们认为应加大宣传医学知识，让广大老百姓了解脑膜瘤的有关知识，做到早诊断、早治疗，尽可能将致残率降至最低，以提高患者术后的生存质量。

［1］ Lovick DS，Maxwell RE．Parasagittal and falcine meningioma surgery［M］．NewYork：Elservier Science，2002：733－744．

［2］ 孙才兴，谢尚闹，孟旭莉．巨大矢状窦、镰旁脑膜瘤的外科治疗［J］．中国肿瘤，2005，14（4）：275－278．

［3］ 雷振海，党连铎，肖三潮，等．窦镰旁脑膜瘤37例显微手术治疗体会［J］．陕西医学杂志，2014，42（6）：673－674．

［4］ 孙 波，杨 华，刘展会，等．显微手术治疗矢窦旁脑膜瘤38例［J］．陕西医学杂志，2010，38（10）：1401－1402．