血管内介入治疗急性脑分水岭梗死40例疗效观察

陕西省吴起县人民医院（延安716000） 李冬霞 路丕周

脑 分 水 岭 梗 死 （Cerebral watershed infarction，CWSI）又称边缘带的脑梗死，是脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死，约占全部脑梗死的10%。CWSI发生于颈内动脉狭窄（＞50%）或闭塞时，血管远端压力会受到影响。由于大脑前、中动脉的交界区血供相对薄弱，故容易发生边缘带梗死。国外大样本临床试验证明：颈动脉同侧病变发生缺血性事件的几率90%～95%，且易发生进展性卒中［1］。颈动脉或颈内动脉系统的血管狭窄在头颅CT或MRI上出现特征性脑分水岭梗死的影像学改变。陕西省吴起县医院和延安市人民医院于2009年10月至2011年12月采用血管内介入术治疗脑分水岭梗死患者40例，疗效较好，现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组选择两院脑分水岭梗死患者40例，其中男24例，女16例；年龄48～69岁，平均58．4±9．2岁。皮质前型28例，皮质后型6例，皮质上型6例。临床表现为中枢性偏瘫12例，一侧偏瘫伴语言障碍10例，单纯精神障碍6例，精神障碍伴智能障碍6例，运动型失语6例。

2 全脑血管造影检查（DSA） 术中重点观察责任病变血管对幕上脑血流的影响，介入治疗的路径、并对狭窄动脉狭窄程度进行测量。颈动脉狭窄程度的分级方法参照北美颈动脉内膜剥脱术试验标准，即：轻度狭窄（0～29%）；中度狭窄（29%～69%），重度狭窄（69%～99%）。本组患者均在DSA术前3d给予阿司匹林（150mg／d）及氯吡格雷（75mg／d）。40 例患者DSA完成后即血管介入术。

3 治疗方法 40例患者均在局麻下完成血管内介入术。全身肝素化，采用Seldmger股动脉插管技术穿刺右侧股动脉，置入6F或8F动脉鞘，将6F导引导丝在泥鳅导丝导引下置于狭窄部近心端，根据血管测量结果，在路径图引导下，先将远端栓塞保护装置置入病变远心端颈内动脉内，沿远端保护栓塞装置的导丝将合适的自膨式支架送至病变血管处，定位准确后，小心释放支架，如残余狭窄大于35%可进一步用球囊扩张，血管狭窄解除后即可回收远端保护装置，拔出导引导丝。颈动脉C5、C6段支架在全麻下进行，经Seldmger股动脉插管技术置入6F动脉鞘，同法将6Fenvor导引导管置于颈内动脉C2、C3段，将0．014微导丝置于大脑中动脉M2段下干角支，同轴技术将合适球扩支架送至病变处，命名压释放支架，造影显示残余狭窄小于20%即回收球囊，微导丝，拔除导引管后，病情稳定，即可麻醉复苏，术后穿刺局部消毒包扎，带鞘回病房行重症监护，ACT小于180s后拔出动脉鞘，行局部加压包扎，术后低分子肝素抗凝5d，口服氯吡格雷（75mg／d），阿司匹林（150mg／d）半年以上。

结 果

1 脑血管造影、CT及头颅MRI检查结果 本组患者中脑分水岭梗死涉及责任血管在颈总动脉12例，占30%；颈动脉窦部（C1）段8例，占20%；颈内动脉（C2）段12例，占30%；颈内动脉（C5、C6）段8例，占20%。左侧病变24例，占60%；右侧病变16例，占40%。中度狭窄12例，占30%；重度狭窄28例，占70%。头颅CT扫描显示：右侧半卵圆中心脑分水岭梗死，头颅MRI扫描显示：左侧半卵圆中心，DSA显示右侧颈内动脉C6段狭窄，左侧颈内动脉C1段狭窄率解除率均为90%，血管内介入术后狭窄解除率达96．6%。

2 治疗后血管残余狭窄率 40例脑分水岭梗死患者病变血管经血管内介入治疗后，36例为0～10%。4例近30%。6例患者在术中球囊后扩时出现一过性的心率缓慢、血压下降。2例出现休克，经积极抢后恢复。本组4例患者残余狭窄率在近30%的患者均为高龄、术前心率慢、血压低，术后未行支架置入，行球囊扩张或只进行了小球囊低压扩张。

3 血管内支架置入术成功率和NIHSS评分结果 本组患者血管内支架置入术成功率为96．6%。术后1周NIHSS评分36例（90%）不同程度的下降、4例（10%）无明显变化。术后3个月复查NIHSS评分均有不同程度的下降，临床症状明显好转。术后3～24个月随访无短暂性脑缺血发作（TIA）及新发脑梗死。

讨 论

CWSI最常见的发病部位是大脑中动脉与大脑后动脉之间的分水岭区，其次为大脑前、中动脉之间，大脑前、中、后动脉之间，偶见于基底节、侧脑室旁白质及小脑。后循环分水岭梗死主要发生于小脑交界区，多在小脑上动脉和小脑后下动脉之间。由于梗死的部位不同，可出现不同的相应症状，近年来由于CT、MRI、TCD、SPEC等影像学技术的广泛应用，对于CWSI的定位诊断提供了直接证据。CWSI在头颅CT显示梗死呈带状或楔形低密度影，底边靠外皮质，尖端朝内。头颅MRI的T1呈低信号，T2呈高信号。并能明确显示梗死部位和形状。DWI和PWI能发现缺血损伤的程度和分布，并显示低灌注区域或范围。DSA可发现颈内动脉或其他脑内大动脉有严重的狭窄或闭塞。

CWSI的病理生理机制较为复杂，目前比较认为的原因有颅内外血管狭窄及闭塞，作为DWSI的独立危险因素应引起广泛重视［2］。对CWSI患者行DSA造影或经颅多普勒超声研究均发现一侧或双侧颈内动脉严重狭窄或闭塞，造成脑血流持续减少。MCA与ACA皮质深穿支小动脉血管走形长而且稀少，侧支循环差，当颈内动脉严重狭窄或闭塞时，Willis动脉环又不能向该区供血，这些深穿支下小动脉成为供血区最远端，其脑血流灌注区可能比周围皮质动脉低，这也是CWSI发生的重要原因。

以往我们对低灌注型CWSI患者采用改善脑血液循环，增加脑血流供应等内科保守治疗方法治疗效果尚可。而对血管狭窄所致CWSI保守治疗效果差［3，4］。通过临床研究观察，本组40例患者经血管内介入治疗术后成功率为96．6%。术后1周NIHSS评分36例（90%）出现不同程度的下降、4例（10%）无明显变化。术后3个月复查NIHSS评分均有不同程度的下降，临床症状明显好转。术后3～24个月随访无短暂性脑缺血发作（TIA）及新发脑梗死。因此，我们认为对颈动脉或颈内动脉狭窄的血管内介入治疗临床应用前景广阔，并有较好的远期疗效和预防缺血性脑卒中发生的有效措施。

［1］ 帅 杰．脑分水岭梗死的脑血管介入诊断与治疗的临床研究［J］．第三军医大学学报，2006，28（15）：1601－1604．

［2］ 吴 江．神经病学［M］．北京：人民卫生出版社，2005：169－170．

［3］ 马 骏．脑分水岭梗死32例诊治体会［J］．陕西医学杂志，2012，41（12）：1679－1680．

［4］ 刘清娥，廖 輝，徐 杰，等．血必净对脑梗死患sICAM－1的表达及神经功能缺损的影响［J］．2012，33（3）：295－297．