“四步法”在急性心肌梗死后心室颤动预防和治疗中的应用价值分析

张思光

(镇平县人民医院心内科 河南南阳 474250)

致死性室颤是急性心肌梗死(AMI)后主要致死原因。据临床统计，心肌梗死发生后75%～95%的患者可发生心律失常，以室性心律失常为多见，且致死率高［1］。室颤发生急促，60%患者发生在心梗后1 h内，室颤发生后抢救时间窗短暂，对抢救措施要求高。本文通过回顾镇平县人民医院“四步法”应用以来的临床救治效果，寻找适合无急诊PCI条件的基层医院救治急性心肌梗死后室颤的工作流程。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择镇平县人民医院心内科于2013年6月至2014年6月收治的84例急性心肌梗死患者，年龄为34～70岁;男性51例，女性33例。所有患者均符合WHO关于急性心肌梗死的诊断标准。

1.2 治疗方法

1.2.1 先期评估:所有患者均在1 h内完成心电图、心肌损伤标志物、凝血功能、电解质、血糖、肾功能检查，并进行Killip分级，完成初次GRACE评分。凡评分≥109分的，心电监护或者心电图出现诱发室颤高危表现者，提高预警级别，并提前准备相关抢救设备及药物。

1.2.2 紧急开通血管:对于符合ST段抬高型心肌梗死患者，1 h内给予阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg嚼服后，给予瑞替普酶(18 mg，静脉推注，2次)或者尿激酶(150万U，静脉滴注，1次)静脉内溶栓，全部患者均给予低分子肝素、阿司匹林+氯吡格雷、他汀类降脂药物、硝酸酯类制剂及含镁极化液治疗，对无禁忌证患者应用倍他乐克，全程动态心电监护［2］。

1.2.3 早期干预:对心电图或者心电监护出现高危心电表现的患者，在第一时间开始抗心律失常治疗(胺碘酮/利多卡因)。偶发室性早搏患者给予跟进观察。

1.2.4 快速除颤:在患者发生致死性室颤时，维持心脏体外按压和人工辅助通气，争取在1～2 min内行首次心脏直流电除颤，除颤后立即给予抗心律失常药物治疗(胺碘酮/利多卡因)。

1.3 观察指标 观察并统计所有患者治疗成功及死亡情况。

2 结果

84例患者中有28例符合静脉溶栓要求，入院后30～60 min内行静脉溶栓;全部病例中，偶发室性早搏40例，阵发性室速24例，致死性室颤16例。阵发性室速24例患者在给予抗心律失常治疗后，在1～3 h内心电图恢复正常，无1例转入致命性室颤。偶发室性早搏40例，给予跟进观察，无1例转入致命性室性心律失常。致死性室颤16例，1次除颤成功12例，2次除颤成功2例，除颤无效死亡2例，成功率为87.5%;患者因心脏骤停、心衰等因素死亡4例;总体死亡率为7.1%。

3 讨论

心源性猝死是急性心肌梗死(AMI)患者死亡的主要原因，导致急性心肌梗死猝死最常见原因为室性快速性心律失常(室速、室颤)，其次为缓慢性心律失常或心室停顿。掌握急性心肌梗死后的猝死预警因素，早期识别高危患者，采取果断措施，能减少心脏性猝死的发生率。

3.1 急性心肌梗死患者发生致死性室颤预警信息

3.1.1 心电图:出现 QRS时限大于120 ms及 QRS终末部分扭曲变形者、墓碑形ST段抬高、巨R波形ST段抬高、ST段巨型抬高、缺血性J波、Ron T室性早搏、急性前壁心肌梗死合并房室传导阻滞、心室率慢于40次/min的完全性房室传导阻滞伴QRS波增宽、急性前壁心肌梗死伴完全性右束支阻滞、急性心肌梗死后新出现完全性左束支阻滞、急性心肌梗死交替出现完全性右束支和完全性左束支阻滞或三支阻滞、T波交替、急性心肌梗死伴持续性室性心动过速、伪肺型P波等，应引起高度重视，患者发生致死性室颤可能性极高［3-5］。

3.1.2 GRACE评分:全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)风险评分系统涉及年龄、心率、收缩压、肌酐、Killp分级、入院前心脏骤停、心肌酶标志物、ST段变化，分别计算后将患者分为低危、中危、高危，评分越高，危险程度越高，发生重大心血管意外事件的可能性越大，GRACE评分经过多个国家的临床检验，是急性心肌梗死患者危险分层的最佳方法，对全因死亡风险具有预测意义，还对长期预后有较好的预测价值，并对个体化治疗有指导意义［6］。评分≥109的患者应作为重点观察处理对象［3］。

3.1.3 心肌损伤标志物:肌钙蛋白(cTn)作为诊断心肌梗死最好的确定标志物，具有高灵敏性、高特异性、持续时间长等特点，在急性冠脉综合征患者的诊断、治疗选择及预后方面均有重要意义，与急性心血管事件之间存在正相关［7］。对于肌钙蛋白迅速上升的患者，排除再灌注损伤原因的，应高度提防恶性事件的发生。

3.2 急性心肌梗死患者发生致死性室颤的应对措施 最直接最有效的方法就是电除颤。室颤发生后，会立即出现血流动力学改变，抢救不及时，在4～6 min内出现不可逆脑损害，随后数分钟内发展至生物学死亡，若能及时除颤，复苏成功率高，可有效维持生命体征的稳定。

本研究显示，“四步法”干预急性心肌梗死后致死性室颤的关键点在于:尽早明确病情，快速评估，早期发现危险信号，尽快疏通阻塞血管，早期抗心律失常治疗，发生致死性室颤时要在最短时间内除颤，严密观察。总之，“四步法”的应用有效降低了急性心肌梗死后室颤病人的死亡率，可作为无PCI条件的基层医院的实用治疗方法。

［1］姚焰.恶性心律失常导管消融状态［J］.中华实用诊断与治疗，2010，24(6):521-522.

［2］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高行心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2010，38(8):675-688.

［3］方艳平.急性心肌梗死猝死患者的心电图体征［J］.中国药物与临床，2012，8(12):1103-1104.

［4］郭成军，吕树铮，张英川，等.心室电风暴的机制与起搏作用的实验观察［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2006，20(6):111-116.

［5］袁寿红.墓碑型ST段抬高心肌梗死患者11例临床分析.临床心电学杂志［J］.2008，(34):31-32.

［6］孙艺红，胡大一，阎明珠.非ST段抬高急性冠脉综合征的预后危险因素与危险评分［J］.中国循环杂志，2006，(21):8-11.

［7］陈未，张抒扬.心脏肌钙蛋白的临床意义及其在急性冠脉综合征患者危险分层中的应用［J］.中国实用内科杂志，2008，28(4):314-316.