带蒂皮下脂肪垫转移填塞术治疗女性尿道憩室复发8例

孙永昌，尹国红，陈敏

（1.武汉市汉口医院泌尿外科，湖北 武汉 430012；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院泌尿外科，湖北 武汉 430022）

·临床经验·

带蒂皮下脂肪垫转移填塞术治疗女性尿道憩室复发8例

孙永昌1，尹国红1，陈敏2

（1.武汉市汉口医院泌尿外科，湖北 武汉 430012；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院泌尿外科，湖北 武汉 430022）

目的探讨带蒂皮下脂肪垫转移填塞术治疗女性尿道憩室复发的疗效。方法回顾性分析2008年9月至2013年6月间在我院采取带蒂大阴唇皮下脂肪垫转移填塞方法行第二次手术治疗的8例患者的临床资料。结果第二次手术中增加了尿道与阴道之间的组织厚度，术后早期未出现漏尿、高热等。术后第4天出现一过性肉眼血尿1例，1例于术后第5天大便后出现鲜红色血尿并伴有膀胱内大量血块形成，通过膀胱镜行血块清除后尿色转清。1例在术后1个月失访，7例随访4个月及以上，无尿道憩室复发、尿道阴道瘘及尿失禁等。结论带蒂大阴唇皮下脂肪垫转移填塞的手术方式是治疗女性尿道憩室复发的有效方法。

尿道憩室；女性；复发；手术治疗

尿道憩室(Urethral diverticulum，UD)是临床较常见女性尿道疾病，是女性尿路感染常见的原发灶，一旦确诊均应行手术治疗[1-2]，经阴道途径切除尿道憩室是目前最常用的手术方法，术中需完整切除憩室囊壁并妥善修复好尿道破口，患者术后一般能顺利恢复，但仍有一定的并发症[2-3]。目前国内有关女性尿道憩室手术后并发症的报道文献不多，而术后因憩室复发进行第二次手术治疗的临床病例报告更少。笔者自2008年9月至2013年6月间共收治女性尿道憩室复发患者8例，均进行了第二次手术治疗，在经阴道尿道憩室切除后，利用带蒂大阴唇皮下脂肪垫转移方式先闭合残腔、然后按常规缝合阴道壁切口的手术方式，获得了较好的治疗效果，报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料本组8例，本院术后复发1例，由其他医院转入7例。年龄31～52岁，平均39.4岁，距第一次尿道憩室切除术后6～26个月，出现反复尿频、尿急、尿痛及排尿困难，伴有尿道外口间断性溢液或脓性分泌物，其中5例伴阴道前壁包块、坠胀不适及性交疼痛。尿道外口流出分泌物后阴道前壁肿块缩小或消失，随后肿块又逐渐增大，如此反复。8例患者憩室均为单发，直径2.1～4.5 cm，其中1例合并泥沙状结石。阴道前壁触诊发现阴道前壁波动性囊样肿物6例，其中5例挤压时可见尿道外口有溢液或溢脓。尿道镜检有3例确定尿道后外侧壁开口，3例尿道见可疑开口。尿道造影有阳性发现6例。

1.2 手术方法8例患者均拟行带蒂大阴唇皮下脂肪垫移植闭合残腔的手术方式。选择硬膜外麻醉，截石体位。首先行尿道憩室切除：尿道内先置14F双腔气囊导尿管，阴道前壁波动性隆起处采用倒“U”形切口，经阴道前壁切口紧贴憩室壁分离，在分离过程中应细致、轻柔，分离显露出憩室颈部后予以切断，将憩室体及与尿道相连的憩室颈部(包括少许尿道壁)完整切除，用可吸收线作好尿道修复缝合[4]；在憩室壁分离、切除过程中，反复使用0.5%甲硝唑溶液冲洗。带蒂大阴唇皮下脂肪垫的制作与转移填塞：根据憩室切除后留下残腔部位偏移侧，选取左或右侧大阴唇，纵行切开大阴唇皮肤全层，长5～7 cm，纵行成条块状皮下潜行分离出脂肪组织，制作成两头带血管、淋巴管、神经组织蒂的皮下脂肪组织条块，制作成的脂肪组织条块前端至阴阜处皮下、后端达会阴体前部处皮下，体积约2.5 cm×2.5 cm×6.0 cm大小，横断条块状脂肪组织前端(前蒂)，保留后端(后蒂)，制作成带蒂皮下脂肪垫；于带蒂皮下脂肪垫内侧建立一条到达阴道前壁壁下层的皮下隧道，通过隧道将带蒂大阴唇皮下脂肪垫向内旋转(60°～70°)移至憩室切除后残腔部位(尿道后外侧壁与阴道前壁之间)，将转移的带蒂大阴唇皮下脂肪垫用可吸收线妥善固定在残腔壁上，分别缝合阴道壁切口及大阴唇切口。尿道内留置18～20F优质的硅胶双腔气囊导尿管，阴道内用6.0 cm×20.0 cm碘仿纱条填塞(7～9条，纱条尾首打结相连)。

2 结果

全组患者术中出血150～260 ml，手术时间130～160 min，手术过程顺利。参考术前尿细菌培养和药敏结果，术后常规选择两联及以上抗生素，抗炎5～7 d后逐步撤除抗生素，术后1周内间断地使用血浆、白蛋白以加强支持治疗。术后病理结果为柱状细胞和结缔组织增生并炎症，未见尿道肌层组织及憩室囊壁有恶性病理学改变。术后2周拔除阴道内碘仿纱条，3周拔除导尿管。术后早期未出现漏尿、高热等，大阴唇及阴道壁伤口均愈合良好。于术后第4天出现一过性肉眼血尿1例，另1例患者于术后第5天大便后出现鲜红色血尿并伴有膀胱内大量血块形成，导尿管堵塞，通过膀胱镜行膀胱内血块清除后尿色转清。全组病例拔除导尿管后均有不同程度的尿频，持续1～4 d。术后随访：7例随访4个月及以上未出现尿失禁、尿道阴道瘘及尿道憩室复发，1例患者在术后1个月失访。

3 讨论

女性尿道憩室是位于女性尿道周围与尿道相通的囊性疾患，至20世纪50年代中期Davis和Clan[5]采用正压尿道造影的方法诊断后才得以重视。尿道憩室常为女性泌尿系统反复感染的原因，虽诊断不太困难，但在临床上容易忽视[6-7]。尿道镜检查和阴道超声检查是明确诊断的有效方法，计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)能清楚地显示憩室与尿道、阴道之间的解剖关系及怀疑憩室有无组织恶变可能，不仅有较高的诊断价值，还能为手术提供较好的参考[8-9]。经阴道途径切除尿道憩室是目前最常用的手术治疗方法，但术后仍有憩室复发的可能，特别是病程较长、憩室＞4.0 cm或憩室呈马鞍形，出现复发的机会更高[10]。

女性尿道憩室是由于尿道腺、尿道旁腺感染、扩张，与尿道连通而成，术后复发性尿道憩室在术中所见除局部组织呈现慢性感染性的特点外，还特别表现在局部解剖层次紊乱，憩室周围严重粘连，病灶的暴露、分离十分困难。在憩室囊壁完全剥除后，由于局部层次紊乱、质脆，难以进行有效的残腔修复、闭合。文献报道[11-13]选用尿道及阴道附近会阴部皮下脂肪组织转移至尿道、阴道之间作为局部修复材料，或利用异体组织如牛心包、猪小肠黏膜下组织作为移植材料，可减少术后尿瘘及憩室复发的可能。为避免第二次手术后憩室再复发，笔者体会在第二次手术时应注意：①切口选择要恰当，能充分暴露病灶，术中留置导尿管不但可减少尿道损伤的机会，还能帮助术中局部的解剖、分离，如有尿道损伤则选用可吸收线作尿道修补；②因尿道周围筋膜环绕憩室壁，分离应在两者之间进行，在憩室颈难以发现时，可用探针探测与尿道相连的部位，严重粘连时憩室难以完整切除，可分片切除，彻底剥除囊壁。③尿道后外侧壁与阴道前壁之间应尽可能移植、填入可靠的组织修复材料，有利于残腔修复、闭合。④阴道内填塞碘仿纱条既有局部消炎、引流作用，又有加压、止血作用，有利于手术修复后的残腔闭合，术后2周拔除碘仿纱条时阴道伤口各层可达到较为紧密的愈合。⑤术后留置的18～20F优质硅胶双腔气囊导尿管对尿道刺激较小，本组患者术后留置时间为3周，除能有效引流膀胱尿液确保尿道愈合、预防尿道憩室复发外，还对并发尿道狭窄有预防作用。

大阴唇为靠近两股内侧的一对隆起的皮肤皱襞，起自阴阜，止于会阴。其外侧面与皮肤相同，皮层内有皮脂腺和汗腺，内侧面皮肤湿润似黏膜。大阴唇有很厚的皮下脂肪层,其内含有丰富的血管、淋巴管和神经，血供良好。大阴唇的皮下脂肪层既具有较强的局部抗炎作用，也是极好组织修复材料。类似于带蒂大阴唇皮下脂肪垫的Martius瓣是修复尿道阴道瘘最常用的材料，且有较高的成功率[14-15]，我们将此项手术技巧应用于女性尿道憩室复发的第二次手术治疗中，增加了尿道后外侧壁与阴道前壁之间的组织厚度，增强了局部的组织修复能力。带蒂大阴唇皮下脂肪垫游离方便，有良好的血供，转位移植时无张力及扭曲，是尿道憩室手术中可选用的合适的移植修复材料,不仅能积极预防术后尿道阴道瘘的发生，也能有效预防尿道憩室的术后再复发。

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R711

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1003—6350（2014）13—1995—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.13.0774

2013-10-19)

孙永昌。E-mail：yongchang625@163.com