无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭合并肺大泡的疗效观察

无创正压通气(NIPPV)在慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)急性加重期呼吸衰竭的应用已得到公认,被认为是轻、中症患者的一线治疗。但对于合并肺大泡的病人,由于可能造成肺大泡破裂,在临床上是相对禁忌的。为了观察NIPPV治疗COPD呼吸衰竭合并肺大泡的治疗效果,我们在呼吸重症监护病房(RICU)应用无创机械通气治疗COPD急性加重期呼吸衰竭合并肺大泡的患者,以期为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 按照2007年中华医学会呼吸病学分会制定的COPD诊治指南的诊断标准,选择我院2013年1～10月呼吸监护病房住院的COPD急性加重期患者57例为研究对象,其中男32例、女25例,年龄53～77岁,平均(65.15±10.14)岁。经动脉血气证实为Ⅱ型呼吸衰竭,CT显示肺单侧或双侧多发性肺大泡而无气胸,随机分为2组,治疗组30例,对照组27例,治疗前2组病人动脉血气结果比较差异无统计学意义。入选标准:神志清醒,能自行清除气道内分泌物,伴有:(1)绝对或相对高碳酸性呼吸衰竭,7.25< pH < 7. 35,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50 mmHg;(2)明显呼吸困难,低氧性呼吸衰竭,呼吸频率>25次/min,动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg。排除标准(符合以下条件之一):(1)呼吸抑制;(2)伴严重血流动力学不稳定,如低血压、心肌梗死、心律失常;(3)神志障碍、不合作;(4)痰液黏稠,气道大量分泌物;(5)坚决拒绝NIPPV治疗;(6)面部损伤、畸形;(7)活动性上消化道出血、严重腹胀等。

1.2 治疗方法 所有病例均予积极抗感染、解痉祛痰及营养支持治疗,有电解质紊乱者予积极纠正。同时,治疗组在密切观察情况下加用美国伟康公司生产的双水平正压通气(BiPAP)呼吸机,均采用S模式经面罩辅助通气,吸气压(IPAP)自8～12 cmH2O开始,呼气压(EPAP)自2～4 cmH2O开始,氧流量2～5 L/min维持氧饱和度(SaO2)>90%。根据呼吸形式变化及PaCO2来调节,平均 0.5 ～ 2 h调节1次,压力逐渐上升至 16～20 cmH2O, 使潮气量达 10～15 ml/kg。通气过程中如病情无改善,低氧血症不能纠正,改用气管插管进行有创通气。给以无创通气治疗后2 h、24 h、2 d、5 d复查动脉血气,并观察治疗前后临床表现及动脉血气结果。

1.3 治疗有效或好转判断标准 (1) 血气分析中pH改善、PaO2提高、PaCO2下降;(2) 临床表现:呼吸频率、心率减慢,气促减轻,精神状态好转。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件,计量资料以均数±标准差表示,治疗前后各项指标的比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗组和对照组治疗前后血气分析变化 治疗后48 h,2组患者动脉血气分析中PaO2提高、PaCO2明显下降,与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 2组治疗前后血气分析变化

注:与治疗前比较,*P<0.05

2.2 治疗组和对照组治疗前后临床疗效变化 治疗组有28例患者治疗后呼吸频率和心率均减慢,气促减轻,其中2例有嗜睡症状者在BiPAP呼吸机治疗后嗜睡症状好转。平均住院天数(8.4±3.5) d,2例无创呼吸机治疗无效行气管插管,总有效率为93.3%,30例均未发生气胸。对照组好转18例,有效率为66.6%,平均住院天数(12.5±4.3) d,气管插管8例,死亡4例,死亡率为14.8%，2组总有效率、气管插管率及平均住院天数比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组临床疗效比较

注:与对照组比较,*P<0.05

3 讨论

COPD是一种严重危害人类健康的常见病、多发病,严重影响患者的生命质量,病死率高,并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。据“全球疾病负担研究项目”估计,2020年COPD将位居全球死亡原因的第3位[1]。

COPD急性加重可降低患者的生命质量,使症状加重,肺功能恶化,增加患者的住院病死率,加重社会经济负担。而使用NIPPV,是COPD急性加重期使用机械通气的首选方法,可降低PaCO2,降低呼吸频率、降低呼吸困难程度,减少呼吸机相关性肺炎等并发症和住院时间,降低病死率和插管率[1]。陈俊等[2]证实:对于COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者,在给予常规治疗的基础上加用BiPAP呼吸机治疗,低氧血症和CO2潴留均明显改善,能明显减少病死率及住院天数。

自20世纪90年代初NIPPV(主要是应用BiPAP)应用于临床治疗COPD以来, 已有大量的临床研究证实NIPPV对COPD急性加重的确切疗效, 与传统的治疗措施比较, NIPPV可以有效降低病死率、减少气管插管率(A 类推荐)[3]。

但部分COPD患者常合并肺大泡,常因正压机械通气使多发性肺大泡破裂, 导致气胸,被列为机械通气的相对禁忌证[4]。COPD患者的气流阻力主要是气道的动态闭陷所致,使用BiPAP呼吸机,采用压力支持通气(PSV)模式,合理机械通气,用压力支持可显著减慢呼吸频率,降低内源性呼气未正压(PEEP),适当应用PEEP可对抗气道陷闭和内源性PEEP。同时,BiPAP呼吸机采用伺服阀或类似伺服阀的装置,达到吸气同步,避免人机对抗,避免气压伤的发生;另外,BiPAP采用auto-track技术,流量转换取决于自主吸气的变化,吸呼气的转换自动调节,更好地达到人机同步[5]。国内有研究显示,COPD急性呼吸衰竭合并多发性肺大泡患者用BiPAP呼吸机经鼻罩辅助通气,一方面通过正压帮助患者克服气道阻力,另一方面通过外加的PEEP来对抗PEEPi而减少吸气作功,使呼吸肌疲劳得到缓解,也可改善肺泡通气,只要适当调节压力水平，严密观察,疗效是肯定的[6]。

在本次研究中,对于COPD呼吸衰竭合并多发性肺大泡的患者,采取合理的通气策略,使用BiPAP呼吸机,采用PSV+PEEP模式,更好地达到人机同步,减轻呼吸肌疲劳,降低PEEPi,可以取得良好效果,没有出现与机械通气相关的并发症。同时,减少急性呼吸衰竭患者的气管插管和气管切开以及相应的并发症,减少患者的痛苦和医疗费用,提高生活质量,减少死亡率,减少住院时间,可在临床工作中进一步推广。

[参考文献]

[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013修订版) [J].中华结核和呼吸杂志,2013,36(4):1-10.

[2] 陈俊,顾建华,丁明.早期应用无创双水平正压通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床疗效分析[J].实用老年医学,2013,27(1):53-55.

[3] Calfee CS, Matthay MA. Recent advances in mechanical ventilation[J].Am J Med, 2005,18(6): 584-591.

[4] 王保国,周建新.实用呼吸机治疗学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2005:96-97.

[5] 朱蕾,钮善福.机械通气[M].3版.上海科学技术出版社,2012:231-239.

[6] 姚小英,李善群,殷少军,等.无创性经面罩机械通气在慢性阻塞性肺病呼吸衰竭合并多发性肺大泡中的应用[J].中国急救医学,2002,22(5):296-297.