肺大泡并发血气胸的危险因素分析及防治要点

沈 轶 杨 敏

肺大泡是指肺组织中的含气囊腔，由于慢性支气管炎、肺结核、哮喘等呼吸道疾病导致肺泡腔内压力升高，肺泡高度膨胀，肺泡壁破裂融合而形成囊腔[1]。肺大泡可分为先天性与后天性，一些慢性支气管疾病如支气管哮喘、肺气肿、矽肺和慢性支气管炎等均会引发肺大泡。发病时患者呼吸困难，会突发胸闷、胸痛，甚至引发自发性气胸或血气胸，使肺功能发生障碍，严重影响患者的生活质量[2]。

有研究认为，吸烟、α1抗胰蛋白酶的的缺失是肺大泡发病的主要因素，当肺尖与胸腔顶部发生粘连时，由于咳嗽、喷嚏的内外力作用，使得胸腔内压力发生变化，造成粘连带撕裂，引发血胸[3]。临床上对治疗肺大泡主张采用外科手术治疗，根据患者肺大泡的大小、位置、数目及心肺功能等采取不同的手术方式，主要包括前胸或后外侧切口手术、腋下切口手术、电视胸腔镜手术等[4]。当前对肺大泡及其并发症的研究主要集中在治疗方法上，关于肺大泡并发血气胸的危险因素的研究较少。为更好了解肺大泡并发血气胸的可能因素，有效预防因肺大泡破裂导致的血气胸，本研究通过分析100例肺大泡患者的临床资料，对肺大泡并发血气胸的危险因素进行Logistic多因素回归分析，并提出相关防治要点，现将结果如下报告。

资料与方法

1.研究对象 回顾性分析上海市胸科医院(上海交通大学附属胸科医院)2017年3月至2019年4月，收治的肺大泡患者100例，女性25例，男性75例，年龄31～66岁，平均(49.42±16.45)岁。经肺部X线或CT检查确诊为大泡性肺气肿，临床表现为呼吸困难、心悸、突发性胸闷胸痛和紫绀等。合并基础疾病：糖尿病13例、高血压26例。引起肺大泡病因：肺气肿32例，矽肺16例，支气管哮喘15例，其他13例；肺大泡并发气胸及血气胸的诱因：突然用力56例，剧烈咳嗽19例，其他原因3例。共78例出现肺大泡并发症，包括：肺大泡并发自发性气胸35例，自发性血气胸43例，自发性气胸与自发性血气胸均是由于肺大泡破裂导致。78例患者中有51例行胸腔镜手术，17例行腋下小切口手术，10例行传统开胸手术，术后置胸腔闭式引流管，引流时间在3～10 d，平均引流时间为(6.48±2.03)d，术后有2例出现肺复张不良，2例出现切口感染，1例出现肺持续漏气，并发症总发生率为6.4%。术中肺大泡分型[5]：独立小泡为I型，共40例，多发较大的肺大泡为II型，共26例，聚集成簇呈弥漫状的为III型，共34例。

2.研究方法 收集患者的性别、年龄、身高、体质量、发病诱因(突然用力、剧烈运动、摔伤、咳嗽等)、合并基础疾病、肺大泡情况(分型、发生位置等)、并发症类型及是否首次发病等资料收集整理，并计算BMI。

3.统计学分析 采用SPSS20.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以频数(率)表示，行χ2检验。采用Logistic分析肺大泡并发血气胸的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.肺大泡分布位置及数量 78例肺大泡并发气胸及血气胸患者中，肺大泡形成位置多集中在肺上叶，其中左肺上叶存在肺大泡24例(30.8%)，10例双肺均出现肺大泡(12.8%，表1)。

表1 肺大泡分布位置及构成比

2.肺大泡并发血气胸危险因素的单因素分析 单因素分析中，肺大泡并发血气胸与未并发血气胸患者的性别、肺大泡位置、发病诱因、是否属首次发病及合并基础疾病比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而年龄、肺大泡分型及BMI，差异有统计学意义(P<0.05，表2～3)。

2.肺大泡并发血气胸危险因素的多因素分析 以年龄、肺大泡分型及BMI指数为自变量，以肺大泡并发血气胸的危险因素为因变量，Logistic回归分析显示年龄和肺大泡分型是肺大泡并发血气胸的危险因素，而BMI是其保护因素(见表4)。

讨 论

肺大泡并发血气胸是一类严重影响呼吸功能的疾病，由于肺内压力突然升高，肺泡破裂，气体进入胸腔内引发气胸，而气胸发作时会牵拉粘连部位，引发小动脉破裂出血造成血胸[6]。自发性血气胸在青少年中比较多见，突然用力、剧烈咳嗽或肺部存在先天性缺陷等，均会引起血气胸[7-8]。对于肺大泡及其并发症的治疗，临床上采用外科开胸肺大泡结扎切除术，但该手术方法存在创伤大、并发症发生率高、恢复慢等问题，应用范围较为局限[9]。目前，关于肺大泡并发血气胸的研究主要集中在治疗方法及预后，少有研究报道肺大泡并发血气胸的危险因素。为了降低肺大泡并发血气胸的发生率，分析肺大泡并发血气胸的危险因素及探讨如何防治血气胸的发生尤为重要。

表2 肺大泡并发血气胸患者计数资料比较

表3 肺大泡并发血气胸患者基本资料比较

表4 肺大泡并发血气胸危险因素的Logistic回归分析

本研究结果显示，100例肺大泡患者中，有78例出现肺大泡并发症，其中自发性血气胸有43例，发病率为55.1%，肺大泡形成位置多集中在肺上叶。张华等[10]认为，肺大泡易形成于肺上叶，尤其对于有慢性支气管炎的患者来说，更易出现肺大泡。本文研究对象中，大部分患者肺大泡的出现，是由慢性支气管疾病引发的。对单因素分析中存在显著差异的指标进一步行Logistic回归分析，肺大泡并发血气胸的危险因素包括：①年龄。自发性气胸、血气胸多发病于青年人中，且男性多于女性，尤其在瘦高体型中较为常见[11]。石珍亮等[12]对1 128例原发自发性气胸患者的临床资料进行研究发现，自发性气胸多由于肺大泡破裂引起，约有77.7%的气胸患者合并有肺大泡，发病年龄在25岁以下的约占总人数的84.5%，且偏属于体型瘦高的青少年。可能是由于瘦高型的青少年其肺泡与肺尖之间的距离较远，肺泡壁薄，极易形成肺大泡，当突然发力或剧烈咳嗽时，容易导致气胸乃至气血胸的产生[13]。②肺大泡分型。肺大泡的类型及发病位置可反应患者肺大泡的大小、数目及分布。本研究将肺大泡类型分为三类，其中Ⅰ型例数最多，但并发血气胸患者中Ⅲ型人数最多，提示通过筛查肺大泡的类型可预估肺大泡并发血气胸的发病率。有研究表明，不同的肺大泡类型不仅会影响并发症的发生率，也会影响外科手术的开展，如有必要，可对巨大的肺大泡行肺叶切除术，利用电视胸腔镜对弥散性肺大泡进行治疗[14]。

本研究结果显示，BMI是患者发生肺大泡并发血气胸的保护因素，BMI越小，肺大泡患者并发血气胸的发生率越高。有人认为，血气胸在高瘦型的青少年中发病率较高，除肺组织承受压力较大外，还与患者的遗传因素有关。在普通人体内，引起肺泡破裂需要58.5～102.8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的压力，而缺乏α1抗胰蛋白酶的患者会因弹性纤维的退化而使得肺泡变薄，难以承受较大气压，当肺内压增高时，会导致肺泡破裂进而引发气胸[15-16]。

自发性血气胸的发病多是由于肺大泡破裂造成的，为了降低肺大泡并发血气胸的发生率，需要采取多方面的预防措施：①尽量完善各种检查，对于临床出现胸痛胸闷等症状的患者，要及时进行胸腔CT检查；②对于无症状的肺大泡患者，要密切观察其生命体征的变化，根据患者的实际生理情况，确定是否需要行预防性肺大泡切除术手术；③帮助开展肺功能训练，增强呼吸机强度。训练内容可包括胸式呼吸(患者由鼻子吸气，嘴部吐气，注意缓慢轻微)和腹式呼吸(双手置于肋弓缘，鼻子吸气，向肋弓下方施压，嘴部呼气)；④合理饮食，营养均衡。以清淡、高营养、易消化的饮食为主，多食用富含膳食纤维的食物；⑤加强身体锻炼，合理分配运动强度，避免突然发力或剧烈运动。

综上所述，大泡并发血气胸的危险因素主要包括年龄和肺大泡分型，临床上需及时对无症状的肺大泡患者行胸腔CT检查，需要有进一步的研究证实必要的预防性肺大泡切除术手术可能降低血气胸发生率。