长期家庭氧疗治疗慢性阻塞性肺疾病进展

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 是最常见的慢性呼吸系统疾病,我国COPD患者约占中国≥40岁人口的8.2%[1]。目前COPD尚无法治愈,所有治疗的目的都是改善COPD患者症状,提高其生活质量,从而防止与延缓COPD患者病情进一步恶化导致肺源性心脏病及右心衰竭。长期家庭氧疗治疗(long-term home oxygen therapy, LTHOT)被认为是一种改善COPD 患者预后的有效手段[2]。在COPD全球倡议(the global initiative for chronic obstructive lung disease, GOLD)及我国COPD诊治指南中,除禁烟、药物治疗、肺康复外,氧疗均被明确指出。而对于大多数病人而言,绝大多数氧疗是在家中完成。但是现有研究表明能坚持在家每天吸氧15 min～2 h的人数仅占20%。而且几乎所有家庭氧疗患者均会以胸闷、气急、头晕、乏力等主观感觉作为缺氧标准来判断是否需要氧疗,仅有7.5%知道自己的血氧饱和度(SpO2)<55 mmHg。不正确的家庭氧疗,只能增加患者的精神负担和经济负担。故本文拟总结LTHOT治疗COPD患者的方法、影响因素及作用。

1 LTHOT适应证

目前采用广泛的LTHOT标准:静息状态下存在低氧血症(PaO2<55 mmHg),动脉血氧饱和度(SaO2)≤88%,存在或不存在高碳酸血症。COPD患者PaO2在55～60 mmHg或SaO2>89%,但有以下情况之一者也应接受LTHOT:(1)有肺动脉高压;(2)外周水肿提示充血性心力衰竭;(3)继发性红细胞增多(红细胞压积>55%),以及有明确夜间低氧血症和运动性低氧血症的COPD患者。氧疗的目标是在休息、睡眠和活动过程中维持SaO2>90%[3-4]。

2 LTHOT对于COPD患者收益

2.1 提高生存率 87例有严重低氧血症同时伴或不伴二氧化碳潴留的COPD患者被随机分入氧疗组和对照组,氧疗组患者每天给予≥15 h流量为2 L/min的氧疗,结果显示氧疗组5年生存率明显高于对照组(P<0.01)[5]。

2.2 降低肺血管阻力 203例COPD患者随机分为持续氧疗组和夜间12 h氧疗组,夜间12 h氧疗组死亡率高于持续氧疗组。虽然持续吸氧降低患者死亡率的原因尚未明确,但其有利于降低COPD患者肺动脉压力及肺血管阻力[6]。同样的结论在相关试验中均得到验证,氧疗组患者治疗后的生活质量、肺动脉高压状态优于对照组[7-8]。

2.3 改善呼吸肌疲劳 长期氧疗可使COPD患者骨骼肌横断面积、Ⅰ型肌肉纤维比例增加及氧化酶活力下降,最终改善COPD患者生活质量[9]。

2.4 改善睡眠质量及焦虑抑郁状态 对于夜间出现低氧血症加重的COPD患者,夜间吸氧虽不能改善患者生活质量,但可提高其睡眠质量。同时,氧疗可改善老年COPD患者常伴的焦虑抑郁障碍[11]。

3 影响LTHOT疗效的相关因素

3.1 LTHOT相关细节因素

3.1.1 供氧装置:常见有3种供氧装置:压缩氧气瓶、浓缩氧气系统及液态氧气系统。压缩氧气瓶在国内使用最早,价格便宜,但不易携带且需反复重装。浓缩氧气系统即制氧机,目前国内亦较为常见,连续使用时费用低廉,但缺点亦是不易携带。液态氧气系统便于携带,但价格较高。由于经济原因,患者往往拒绝长时间持续吸氧[12],国外亦是如此[13]。

3.1.2 吸氧方法:目前常见的为鼻导管吸氧、面罩吸氧。鼻导管吸氧经济、方便,但给氧浓度维持在40%～50%,吸氧效率偏低。面罩吸氧可保证吸氧浓度>50%,同时面罩吸氧对呼吸道黏膜刺激相对较小,对比鼻导管吸氧,急性加重期使用面罩持续吸氧可以更有效地提高机体血氧分压,而不增加二氧化碳潴留[14]，但其缺点是影响进食及吐痰。

3.1.3 吸氧浓度:首先明确的是对于COPD患者应采用低流量吸氧(氧浓度<30%),而不同低浓度的吸氧对患者疗效亦有差异。在3种吸氧浓度(25%、27%和29%)中,后2种吸氧浓度,即27%和29%对比25%,可更好地改善COPD病人血气分析结果,前两者血氧浓度均高于后者,而二氧化碳浓度则明显低于后者[15]。

3.1.4 吸氧时间:在GOLD及国内指南中,均指出氧疗时间应>15 h/d[1-2]。虽然试验指出,夜间吸氧可降低COPD患者猝死率[6],但持续氧疗患者死亡率低于夜间吸氧12 h的患者[7]。

3.2 其他因素

3.2.1 疾病知识:对疾病知识的缺乏,尤其对氧疗知识的严重缺乏,可影响患者对家庭氧疗的遵医行为[16],多数人对于氧疗的误区为氧疗可导致“成瘾”[17]。

3.2.2 社会心理学:和大多数慢性疾病相同,因病程、经济等多种因素可导致COPD患者常伴有焦虑抑郁障碍[18],症状的出现及呼吸困难症状严重影响其生活质量,而焦虑抑郁障碍均可影响患者对LTHOT的执行[19-20]。

4 LTHOT存在的问题

部分接受LTHOT的晚期COPD患者,其住院率比非长期家庭氧疗患者更高,可能原因是患者吸氧浓度不合理,在原有高碳酸血症基础上高浓度吸氧。故部分学者提出,对于伴有严重高碳酸血症、反复急性加重、有明显夜间低通气、不能耐受LTHOT的晚期COPD患者,可试用长期家庭无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation, NPPV)[21]。除治疗时机应尽早外,目前对于静息状态下血氧正常的或运动后发生低氧血症的患者氧疗的确切时间及浓度疗效尚不确定。另外患者最好能够定期随访,因为很多长期氧疗的患者往往思想负担很重,在随访过程中,医生可以了解患者的顾虑,缓解患者的心理压力;其次,有时候不正确的氧疗反而会引起一些不良后果,随访过程中,医生可以发现并解决病人在氧疗过程中的问题;再次,定期复查可以了解患者氧疗后的情况,观察外周血氧饱和度是否>90%,PaO2是否>60 mmHg,这是正常生理需求的底线。对于有条件的患者,可以在家通过简易的设备了解血氧饱和度的水平,保证吸氧的要求,对患者肯定有好处。

随着上海等地的雾霾及吸烟人数的增加,COPD这一呼吸系统常见病的患病率及死亡率逐年上升,且随着中国老龄化社会的来临,老年COPD患者逐渐增多[22]。而通过LTHOT可改善COPD患者的缺氧状态,使缺氧程度达到无缺氧COPD患者水平,从而降低死亡率。但COPD病情仍无法逆转甚至加重,LTHOT对于COPD的益处往往限于轻度患者,应尽量在疾病早期进行长期氧疗,以获得最大益处。

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