息肉样脉络膜血管病变和湿性年龄相关性黄斑病变的区别

息肉样脉络膜血管病变(polypoidal choroidal vasculopathy,PCV)是以视网膜下出血、视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)脱离和神经上皮脱离为特征的渗出性黄斑病变,眼底表现类似于新生血管性年龄相关性黄斑变性(neovascular age related macular degeneration,nAMD),晚期常因弥漫性视网膜下出血导致失明。临床上,PCV与 nAMD 中经典型脉络膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)的眼底表现有很多相似之处,如出血、渗出、浆液性或出血性色素上皮脱离(pigment epithelium detachment,PED)等。正因为如此,对两者到底是同一种疾病的不同亚型还是独立的2种疾病目前还存在争议。笔者现将两者流行病学、临床表现、治疗及预后的区别做一综述。

1 流行病学

迄今为止,文献报道的PCV流行病学研究结果基本来源于诊断为nAMD的患者经吲哚菁绿眼底血管造影(indocyanine green angiography,ICGA)检查确诊为PCV的临床资料。如2003年日本Sho等[1]报道PCV 在nAMD 中构成比为23.0%;2004年Wen等[2]报道中国为22.3%;2009年Byeon等[3]报道韩国为24.6%。PCV在不同人种中的发病率不同,黑种人最高,黄种人次之,白种人最少,如美国为7.8%,意大利为9.8%。PCV的发病存在一定性别差异,在亚洲国家,男性更易罹患PCV,在韩国男女比为3.7∶1,日本为3.5∶1,中国约为1.5∶1,这可能与生活习惯(如吸烟、饮食)等因素有关[4]。在发病年龄上,nAMD多发于>50岁,而PCV可发生在20～80岁人群。Yannuzzi等[5]发现PCV 患者比nAMD发病年龄小;刘冉等[6]也报道nAMD患者较PCV 患者首诊年龄大。2种疾病均有约1/4的患者双眼发病,眼别无差异。值得注意的是,很多研究采用的是>50岁为纳入标准,有可能会忽略了小部分≤50岁的PCV人群。

2 临床表现

2.1 眼底镜检查 PCV表现为橘红色息肉状膨大,这是诊断PCV的重要眼底特征。当息肉样病变处由于RPE变薄、色素减少时,富含血液成分的息肉样病灶容易被观察到。但发生出血、渗出、水肿或PED时,则会掩盖病灶。部分患者视网膜下出血量多,可能突破视网膜屏障,发生玻璃体积血,但PCV晚期纤维瘢痕少。PCV病灶可出现在视盘周围、黄斑和视网膜中周部,但主要位于黄斑中心凹外。亚洲人PCV发生在中心凹外占63.0%,中心凹下占29.7%,旁中心凹占15.9%,很少发生在视盘周围,而白种人PCV病灶好发于视盘周围。陶勇等[7]分析254例PCV的眼底位置,位于黄斑区下199只眼,占65.0%;颞侧视网膜血管弓下49只眼,占16.0%;视盘旁15只眼,占4.9%。刘会娟等[8]统计362例403只眼PCV病例,病灶位于黄斑区386只眼,占95.8%。位于视盘周围1个视盘直径(DD)范围内53只眼,占13.2%;位于黄斑区及视盘周围1 DD范围以外26只眼,占6.5 %。其中,血管弓附近20只眼;视盘鼻侧1 DD范围以外2只眼;黄斑颞侧4只眼。

nAMD则是一种累及脉络膜毛细血管-Bruch膜-RPE的退行性疾病,由于CNV形成或出血导致RPE细胞异常增生,临床上可表现为灰绿色视网膜组织隆起伴上方神经上皮层脱离,晚期容易形成瘢痕。nAMD主要发生在黄斑区,以中心凹下最常见,75.6%～81.0% 位于中心凹下;11.2%～14.6% 位于旁中心凹;7.8%～9.8% 病变位于中心凹外[9]。此外,玻璃膜疣是nAMD 的常见表现,也是早期AMD的标志。PCV患眼及对侧眼往往无玻璃膜疣,但也有研究发现玻璃膜疣出现在PCV患眼和对侧眼,但出现比例较nAMD低,如Yannuzzi等[5]观察到16.7%的PCV对侧眼有玻璃膜疣,而约70.0% 的nAMD患眼有玻璃膜疣。

2.2 眼底血管造影 眼底荧光血管造影(fluorescence fundus angiography,FFA)显示PCV与nAMD有类似渗漏,渗漏范围往往包含PED,故比实际PCV病灶大,当出现大量浆液性渗出时,会遮蔽PCV病灶,只有当RPE萎缩或息肉样病灶和异常血管网面积较大时可显示部分病灶。在nAMD,由于色素遮挡,FFA通常不能显示RPE下的CNV。王怀华等[10]分析174例(206眼)PCV患者FFA表现发现,144眼(70.0%) 早期见密度不均的斑点状强荧光,晚期呈强度不均的斑驳状强荧光斑片;49眼(23.8%) 表现为大片遮蔽荧光;PED为99眼(48.1%)。

ICGA能清晰显示脉络膜血管,是鉴别PCV和nAMD的最有效的检查方法,也是诊断PCV 的金标准。典型的PCV在ICGA检查中表现为异常的血管瘤样扩张和分支脉络膜血管网,早期就能看到一个或几个亮点,晚期慢慢扩大,荧光逐渐增强,PCV病灶常出现“冲刷现象”,即中央弱荧光,周边环状染色,这一表现可作为诊断PCV敏感且特异的指标。刘会娟等[8]报道的403只PCV眼中,早期见息肉样病灶,晚期呈囊袋样荧光积存304只眼(75.4%),脉络膜异常血管网152只眼(占37.7%),异常血管网与息肉样病灶相连73只眼(18.1%),晚期背景荧光消退,PED区域荧光积存,息肉样病灶出现“冲刷现象”79只眼(19.6%)。此外,有9.5% PCV患眼在动态造影中可观察到早期PCV病变的搏动[11],可以是管腔变异型,脉络膜血管管腔的节律性变化,或是搏动状血流型,纡曲和相对狭窄的脉络膜血管内的血流呈搏动样流动,两者均在ICGA早期出现,是PCV的特征性表现,也是与nAMD的重要鉴别点。nAMD患眼ICGA表现为边界清晰的高荧光,呈热点状、斑片状或斑片状与热点的混合,造影晚期多为荧光渗漏而致边界不清的强荧光斑。另外,在FFA不能发现的CNV可被ICGA检出,ICGA还可能发现CNV的供养血管。

2.3 光学相干断层扫描(OCT) OCT是一种新的光学诊断技术,可提供高分辨率活体眼组织显微结构的非接触性、非侵入性的横断面扫描图像。由于渗出性和出血性色素上皮脱离是PCV的特征性表现,而OCT 能够显示视网膜断面结构,故对PCV的诊断及病变位置确定有重要价值。Ojima等[12]的研究结果表明,异常血管网和息肉样病变多位于RPE与Bruch膜之间,Khan等[13]同步观察ICGA和OCT,发现大部分PCV位于Bruch膜内或上方,与PED相连。新一代OCT可在异常分支脉络膜血管网处观察到RPE及RPE下的两层强反射,即“双层征”,表明异常分支脉络膜血管网发生渗漏致液体积蓄在RPE与Bruch膜间,但也有学者认为,位于RPE和其下Bruch膜之间的不是渗漏的液体,而是异常血管网本身,因为在部分患者观察到了Bruch膜缺口,推测异常血管网就是由此进入Bruch膜和RPE间的。息肉状病灶的OCT表现为脉络膜内层的突兀状结节样隆起,隆起下有中等反射。

CNV和RPE或视网膜神经上皮脱离是nAMD眼OCT图像的主要特征。形态易于确定的CNV,表现为RPE和脉络膜毛细血管层的反射光带呈团块形增厚,边界可确定;形态不易确定的CNV,表现为弥散的脉络膜反向散射增强以及RPE与脉络膜毛细血管层的断裂,边界难以确定,这与视网膜层间或视网膜下存在液体有关。视网膜神经上皮脱离的OCT图像显示为视网膜神经上皮层自RPE层分离隆起,其下为液体积聚的无反射暗区,底部则为一高反射的RPE光带,范围广泛。浆液性RPE脱离表现为薄的高反射RPE光带丘形隆起,其下为绝对性暗区,由于RPE与基底膜黏连较神经上皮紧密,因此隆起范围有限,上壁和下壁形成锐利的夹角。而出血性RPE脱离,由于积压和积聚时间较长,其轮廓往往呈直角形,并伴有RPE结构的破坏。PCV的OCT检查见到RPE层和 Bruch膜的分离,提示其与nAMD是不同的疾病,PCV可见到异常息肉样膨大的脉络膜血管在RPE层下呈团块样的结节,在没有出血遮挡的情况下,可见到其下Bruch膜完整性没有被破坏,这也与nAMD的CNV表现明显不同。Nomura等[14]认为,在nAMD患者中,玻璃体后脱离的比例低于正常对照组,而PCV与对照组无异,推测nAMD的发病机制可能与玻璃体视网膜界面有一定关系。有学者应用增强深部成像技术对PCV和nAMD患眼的脉络膜厚度进行了测量,发现PCV 患者脉络膜厚度明显大于nAMD[15],这一发现提示脉络膜血流在两者的发病机制中的作用可能是不同的。曾婧等[16]的研究结果显示,在20～90岁之间正常男性脉络膜厚度均高于女性,而这种脉络膜厚度的差异是否与PCV好发于男性相关,脉络膜增厚是否为PCV 发病原因,抑或是继发或代偿性改变,目前还没有定论。

3 治疗

3.1 激光光凝 传统眼底激光光凝适用于中心凹外的nAMD或PCV病灶。Yuzawa等[17]观察了光凝治疗nAMD的作用,认为光凝后nAMD视力依然下降且有34.0%的患者在5年内复发;治疗PCV时,若仅对息肉样病灶进行激光光凝,极易复发,且半数以上患者视力依然下降,若对整个PCV病变区域进行光凝,则能有效消除病变,但仅能用于整个病灶均位于黄斑外的病变。

3.2 光动力疗法(PDT) 对中心凹下和中心凹旁的nAMD进行PDT治疗,能有效降低患者视力下降的危险性,但并不能明显改善患者的视力;与此相反,PDT应用于PCV治疗有良好效果,特别是基线视力好、病灶面积小、黄斑中心凹无息肉样病灶者,治疗后视力恢复较好。Mori等[18]有相似的发现,并指出经单独PDT治疗后随访1年,30.4% 的患者视力提高,60.8% 的患者视力保持稳定。

3.3 抗新生血管内皮生长因子(VEGF)治疗 抗VEGF治疗能有效抑制新生血管形成,减少渗出,改善视力,对nAMD效果显著。抗VEGF药物治疗PCV,同样能有效减少病灶渗出,改善患者视力,但其改善程度不如nAMD显著,且对大部分息肉样病灶无效。Matsumiya等[19]对nAMD和PCV 患者均行玻璃体腔注射ranibizumab,随访3月,发现nAMD患者视力和病灶均有较大改善,而PCV则改变不明显。Kokame等[20]对12例PCV 患者行玻璃体腔注射ranibizumab连续6月,发现黄斑水肿消退,视网膜出血吸收，视力上升,但仅有4只眼息肉样病灶减少,7只眼较治疗前无差异,1只眼较治疗前有所增多，所有患者异常血管网依然存在。因此,抗VEGF治疗能有效减少因息肉样病灶和异常血管网引起的渗漏,减轻视网膜水肿,提高患眼视力,却不能从根本上消除息肉样病灶和异常血管网。

3.4 联合治疗 联合疗法是指PDT加曲安奈德(TA)、PDT加ranibizumab或bevacizumab,或三联疗法。目前已有小样本临床观察,发现PCV进行PDT加抗VEGF药物比单独PDT或单独抗VEGF治疗视力恢复好,息肉复发率明显下降[21]。一项前瞻性多中心的61例患者随机对照试验,观察PDT、玻璃体腔注射ranibizumab和联合疗法对PCV的疗效。6月后发现,PDT、联合疗法与玻璃体腔注射ranibizumab治疗效果比较,PDT对息肉样病灶的消除更为理想,但视力恢复不佳;联合疗法视力恢复最佳;其次为玻璃体腔注射ranibizumab。因此联合疗法对PCV的治疗效果最佳。

4 预后

虽然典型PCV易反复发作,但视力预后比nAMD好,即使合并PED并反复出血,PCV 也很少形成纤维瘢痕。Uyama等[22]曾连续随访PCV患者12例,平均随访时间39.9月,结果显示,6例患者病情稳定,视力在20/30以上;6例患者出现反复出血和浆液性渗出,视力下降至20/100以下。PCV病程中息肉样病灶可有较大变化,但异常血管网变化不大。若息肉样病灶较多且呈葡萄串样分布,则该患者易反复出血、渗出,视力预后不佳。而nAMD患者多呈恶性进程,若不予及时治疗视力多急剧下降。

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