全麻手术患者清醒后呼出潮气量与术后低氧血症的关系

郭世波（遂川县人民医院麻醉科，江西 遂川 343900）

全身麻醉患者需要经口气管插管呼吸机辅助呼吸。手术结束后，患者意识逐渐恢复，当患者完全清醒后，自主呼吸恢复良好，麻醉医生根据患者的情况，可以考虑拔出气管插管。判断拔除气管插管的依据包括：患者的意识状态；呼吸肌肉力量的恢复情况；患者的气道分泌物能否有效咳出。关于意识状态的判断现已有多种评分系统，关于呼吸肌肉力量的恢复情况，可以通过血气分析结果，呼吸末二氧化碳水平及患者的潮气量综合判断。但是，患者的咳痰力量目前尚未有非常客观的指标来进行评价。因而部分全身麻醉术后患者在拔除气管插管后出现咳痰力量减退，痰液分泌多，因而出现低氧血症和肺不张，部分患者甚至出现呼吸衰竭，需要进行二次气管插管。本研究通过对全身麻醉患者手术结束，患者恢复意识和自主呼吸后，使用呼吸机测量患者的用力呼出潮气量来帮助判断患者的咳痰能力，旨在探讨降低全麻术后患者肺不张和低氧血症发生率的措施。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2010年1月至2013年10月收入我院行全身麻醉的患者124例，其中男患者68例，女患者56例，平均年龄为（68.3±11.2）岁。其中胃大部切除术31例，直肠癌根治术6例，胆囊切除术45例，乳腺癌根治术10例，甲状腺肿块切除术32例。所有均行经口气管插管，入选患者均为择期手术患者，所有入选患者均在手术结束后由麻醉医生经过判断后成功拔除经口气管插管，转回普通病房。

1.2 方法

手术结束时停用麻醉药物，待患者完全清醒可以很好配合时，保留经口气管插管，检测患者用力呼出潮气量。具体检测方法为：将呼吸机的模式改为压力支持模式；参数设定为：压力支持水平为5cm水柱，呼吸末正压为5cm水柱，吸入氧浓度为40%～45%。嘱患者用力吸气后再用力呼气，每位患者间断测量3次，记录呼吸机上呼出潮气量数值，取其中最大值，根据患者入院时的体质量数值，用最大用力呼出潮气量除以患者体质量（kg），计算出每公斤体质量用力呼出潮气量（Vi/kg）。所有入选患者经麻醉医师根据患者意识状态、血气分析结果、呼吸肌肉力量等指标进行综合判断后顺利拔除气管插管转回普通病房。

所有入选患者在转回普通病房后24h内进行连续的生命体征检测，给予双鼻导管吸氧，吸入氧流量均为5升/min。设定血氧饱和度报警值为低于90%即报警，通知医护人员到达患者床旁进行处理。所有患者均给予充分镇痛治疗，有研究人员定时评价镇痛效果（每两小时评价1次）。观察上述患者后24h是否出现低氧血症（血氧饱和度低于90%，持续时间大于20min）。且低氧血症经过翻身拍背，或经鼻吸痰后可缓解。仅有3例患者经上述处理后低氧血症无缓解，二次进行气管插管，插管后吸出大量痰液，低氧血症缓解。听诊患者双肺均无湿性啰音，无液体负荷过重表现。可排除心源性因素导致的肺水肿。将入选患者是否出现低氧血症分为2组，甲组为出现低氧血症组，乙组为未出现低氧血症组。比较两组患者Vi/kg的平均值。

1.3 统计学分析

应用统计软件SPSS（17.0版）软件包分析数据。计量数据以（¯x±s）描述，组间比较采用t检验；记数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

入选的全部124例患者，术后24h出现低氧血症的患者共48例，未出现低氧血症的患者为76例。低氧血症组48例中男27例，女21例，年龄（67.88±11.73）岁，Vi/kg（15.3±4.5）ml/kg；非低氧血症组76例中男41例，女35例，年龄（68.15±10.54）岁，Vi/kg（19.8±3.9）ml/kg。两组患者性别、年龄差异无统计学意义（P＞0.05），但低氧血症组Vi/kg低于非低氧血症组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

接受全身麻醉手术后的患者在手术后短期内出现低氧血症的主要原因之一为患者的咳痰能力减弱，痰液不能有效咳出，导致出现肺不张［1－2］。本研究纳入的患者全麻术后出现低氧血症后，经过痰液引流后均可迅速缓解，说明本研究中患者出现低氧血症的原因均为咳痰力量减弱导致肺不张所致。咳嗽的生理过程包括：首先是一次短促的或较深的吸气，接着声门紧闭，呼气肌肉强烈收缩，使得肺内压力和胸腔内压力快速急剧上升，然后声门突然开放，由于肺内压力很高，气体便以很高的速度从肺内冲出，将呼吸道内的异物或分泌物排出［3］.因而，呼气肌肉的收缩力量决定了咳嗽的力量。硬骨间的肋间内肌和腹部肌肉是主要的呼气肌肉和辅助呼气肌肉［4］.当患者吸入更多的气体，胸廓扩张的幅度就会更大，硬骨间的肋间内肌的肌肉长度也就会舒张得更长；同时吸入潮气量越大，膈肌向下移动的距离也就会越长，腹腔容积变小，腹腔内的压力也会相应的变得更高。以上两个因素均会增加膈肌和呼气肌肉的收缩力量，因而增加咳嗽的力量。在保留气管插管的患者，我们可以通过呼吸机监测到患者的每次呼出潮气量。本研究通过检测保留气管插管的全麻患者清醒时的用力呼出潮气量，间接地判断患者呼气肌肉的力量，来评价患者的咳嗽力量在理论上是有比较充足的依据的。在本研究的过程中，全麻患者在麻醉清醒后，均可以很好地配合研究人员完成用力吸气和用力呼气，也证明了本研究方案的可行性良好。本研究证实拔除气管插管后24h内未出现低氧血症的患者，他们在保留气管插管时的Vi/kg平均值为（19.8±3.9）ml/kg。而拔除气管插管后24h内出现低氧血症的患者其公斤体质量用力呼出潮气量的数值为（15.3±4.5）ml/kg，明显低于前者，表明每公斤体质量用力呼出潮气量在全麻清醒保留气管插管的患者是可以作为评价患者拔管24h内是否出现低氧血症的一个有用的指标。我们检索了CNKI和万方数据库，未发现国内有相似研究。国外在上个世纪90年代，有报道［5］使用肺活量检测仪测量严重颈脊髓损伤患者公斤体质量用力呼出潮气量数值来帮助判断这类患者能够成功撤离呼吸机，拔除气管插管。其结论为公斤体质量用力呼出潮气量大于17ml/kg的患者可以成功撤离呼吸机，拔除气管插管。颈脊髓损伤患者困难撤离呼吸机的主要原因为呼吸肌肉力量不足，无法有效咳出气道分泌物。另有国外文献的结论为潮气量大于800ml是严重颈脊髓损伤患者成功脱离呼吸机拔除气管插管的有用判断指标［6］。严重颈脊髓损伤患者与本研究中的全麻清醒患者均存在咳痰力量减退，拔除气管插管后，均可能因咳痰无力导致低氧血症甚至出现呼吸衰竭，二者存在相似之处。

国内王梅统计了国内不同年龄段的成年人的正常状态下的每公斤体质量潮气量，其统计的最大年龄段为55～59岁人群，与本研究纳入的患者平均年龄接近，但其Vi/kg结果为（48.4±10.8）ml/kg［7］，明显高于本研究的数值。我们认为：患者手术后的患者体位为仰卧位，且保留气管插管增加了气道阻力，麻醉药物的作用尚未完全消除。这些都是影响患者呼出潮气量的因素，导致其用力呼出潮气量明显小于年龄相近的正常人群。

本研究的不足之处为仅证实了每公斤体质量用力呼出潮气量可作为判断全麻患者拔除气管插管后短时间内（24h）是否出现低氧血症的一个有用的判断指标。并未给出一个明确的界限值来判定当公斤体质量用力呼出潮气量达到某个数值时，拔除气管插管后短时间出现低氧血症的概率就会大大降低。这就需要我们积累更多的样本，需要更多的研究中心共同的参与得出相应的结论。

［1］赵崇法.麻醉手术后低氧血症的防治 ［J］.医学综述，15（5）：769-771.

［2］张静，席修明.肺切除术后低氧血症 ［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2008，7（1）：69，73.

［3］吉宁飞，殷凯生.咳嗽的解剖、生理及病理生理学基础 ［J］.实用老年医学，2011，25（3）：180-183.

［4］王保国，周建新.实用呼吸机治疗学 ［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2005：3.

［5］Oo T，Watt JMW，Soni BM，et al.Delayed diaphragm recovery in 12patients after high cervical spinal cord injury.A retrospective review of the diaphragm status of 107patients ventilated after acute spinal cord injury ［J］.Spinal Cord，1999，37：117-122.

［6］Anthony E，Chiodo P，William S，et al.Predictors of ventilator weaning in individuals with high cervical spinal cord injury ［J］.J Spinal Cord Med，2008，31：72-77

［7］王梅.人体质量指数不同的中国成年人身体机能对比分析 ［J］.中国临床康复，2005，9（28）：190-193.

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