微造瘘在输尿管中下段结石并中、重度肾积水的应用

胡啸天，王玉姣，沈强，段支前，黄立军（英山县人民医院泌尿外科，湖北英山 438700）

2008年1月至2012年12月，我院采用微造瘘经输尿管镜碎石术治疗输尿管中下段结石并中、重度肾积水86例，疗效满意。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本组患者86例，其中男54例，女32例。年龄25～76岁，平均51岁。左侧47，右侧31例，双侧8例。术前行彩超、腹部平片、静脉肾盂造影或CTU等检查。输尿管扩张直径约0.8～1.6cm。中度积水62例，重度积水24例。38例曾行体外冲击波碎石，合并高血压病16例、糖尿病3例、冠心病7例。

1.2 器械及手术方法

德国 Wolf公司8/9.8F输尿管镜、国产钬激光、摄像监视系统、国产液压灌注泵、B超机、日本八光18G穿刺针，外套8F多孔猪尾巴导管。

86例均用腰麻－硬膜外联合阻滞麻醉加局麻，取俯卧位，常规消毒铺巾。超声检查患侧肾脏的情况，测量皮肤到目标肾盏的距离，穿刺点局部麻醉，使用日本八光18G穿刺针，外套8F多孔猪尾巴导管，一般置入10～15cm。20例因肾造瘘引流尿液浑浊、肾功能不全等原因，采取Ⅱ期碎石。3例因输尿管口进镜困难转开放手术。手术方式是取截石位，输尿管镜下从患侧输尿管口逆行插入斑马导丝引导，采用钬激光碎石。检查输尿管内无明显残余结石后，常规留置6～7F双J管。术后5～6d拔除肾造瘘管，4～6周拔除双J管。

2 结果

63例Ⅰ期碎石成功。平均手术时间65min，术后平均住院时间8d；20例因肾造瘘引流尿液浑浊、肾功能不全等原因，采取Ⅱ期碎石，术后平均住院时间16d；3例因输尿管口进镜困难转为开放手术。术中无严重并发症发生。

3 讨论

自20世纪60年代输尿管镜首次问世以来，输尿管镜碎石术是目前治疗中、下尿路结石的主要方法，具有不可替代的优越性［1］。然而，临床上也发现输尿管镜术后有患者出现出血、输尿管穿孔、输尿管撕脱、肾周积液、术后高热、败血症、休克、肾破裂、甚至死亡等严重并发症，主要并发症的发生率为5.9%［2－4］。

感染发热是输尿管镜碎石手术一个常见的并发症。术中借助液压泵连续高压灌洗，会对肾脏造成人为的持续反压，术中冲洗液可能促进细菌及毒素进入循环系统，导致术中、术后可能出现严重的感染发热、甚至感染性休克危及生命［5］。吴海洋等［6］回顾分析1802例输尿管镜碎石有4例发生急性感染性休克。

肾破裂是输尿管镜碎石手术又一严重的并发症。术中高压灌洗，肾积水肾皮质变薄，使肾破裂出血、尿外渗，轻者需作肾切除，重者危及生命，国内陶陆阳等［7］曾有报导。文献报道［8］，以150mmHg灌注时对猪肾造成显著的病理改变，在肾盂压力达到330mmHg（439cmH2O）时，会出现肾盂集合系统的破裂。Wilson等［9］研究发现，输尿管硬镜和软镜在人体内行碎石术时，术中肾盂压力最高值分别可达440mmHg（585cmH2O）和410mmHg（547cmH2O）。

采用超声引导下使用日本八光18G穿刺针，外套8F多孔猪尾巴导管，先行肾造瘘，减轻肾脏的压力，提高手术的安全性。使用日本八光18G穿刺针，外套8F多孔猪尾巴导管有下列优点：一是柔韧性好，组织相容性佳，对肾损伤及刺激小；二是导管较细，外固定方便，牢固；三是韧性好，管壁有一定张力，不易阻塞；四是操作简单；五是创口感染率低，安全系数高。

操作中的体会是：①B超定位选取的穿刺点一般为肩胛下线与腋后线之间，目标肾盏为中后盏。穿刺肾中极后组盏，建立的通路可达肾盂、肾盂输尿管连接部、近输尿管、夹角较大的上盏、中盏及下盏，以防结石上移，可作经皮肾镜的预备通道。②穿刺成功后防止肾积水排空，可用注射器注入生理盐水，置入导丝，扩张置管。③术中要调节灌洗液流速及压力，压力不能高于2.94～3.92kPa（30～40cmH2O）。④由于输尿管梗阻，输尿管口有时显示不清，仔细辨认，争取导丝一次插入。⑤术中结石息肉包裹，腔道不清，可通过肾造瘘管注入美兰，作标识。⑥术中注意观察肾造瘘管引流情况，防止堵塞。⑦造瘘引流尿液浑浊、肾功能不全等，可根据引流液培养，抗感染治疗后，采取Ⅱ期碎石。⑧双侧肾积水可同时行双肾造瘘。

输尿管中下段结石并中、重度肾积水行微造瘘术术中冲洗安全，术野清晰，减少了术后发热、甚至感染性休克的发生率，提高了输尿管镜碎石术治疗的安全性，特别适合基层医院和新开展输尿管镜的新手。

［1］Singal RK，Denstedt JD.Contemporary management of ureteral stones ［J］.Urol Clin N Amer，1997，24：59-62.

［2］Geavlete P，Georgescu D，Nita G，et al.Complications of 2735retrograde semirigid ureteroscopy procedures：a single-center experience［J］.J Endourol，2006，20（3）：179-185.

［3］Johnson DB，Pearle MS.Complications of ureteroscopy ［J］.Urol Clin North Am，2004，31（1）：157-171.

［4］Alapont Alacreu JM，Broseta Rico E，et al.Complications of ureterorenoscopy ［J］.Actas Urol Esp，2003，27（9）：692-699.

［5］Aghdas FS，Akhavizadegan H，Aryanpoor A，et al.Fever after Percutaneous nephrolithotomy contributing factors ［J］.Surg Infect（Larchmt），2006，7（4）：367-371.

［6］吴海洋，张志根，李新德，等.上尿路腔内碎石术后急性感染性休克10例报告 ［J］.中华泌尿外科杂志，2013，34（2）：157-158.

［7］陶陆阳，陈溪萍.输尿管镜钬激光碎石术后肾破裂尸检一例报告 ［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26（11）：788.

［8］Schwalb DM，Eshghi M，Davidian M，et al.Morphological and physiological changes in the urinary tract associated with ureteral dilation and ureteropyeloscopy：an experimental study ［J］.J Urol，1993，149（6）：1576-1585.

［9］Wilson WT，Preminger GM.Intrarenal pressures generated during flexible deflectable ureterorenoscopy ［J］.J Endourol，1990，4：135-141.

［编辑］ 何勇