带指背静脉筋膜蒂皮瓣修复手指皮肤缺损

周宪章，邓建林，吴霄 伍翰笙，徐健锟（广东省工伤康复医院手外伤康复科，广东 广州 510440）

薛松（广州博济医院手外科，广东 广州 510420）

手指外伤后遗留创面，特别是伴有骨、关节、肌腱外露，也十分常见，修复方法很多，而采用指背筋膜蒂皮瓣修复依然是目前应用较多的一种。2006年8月至2012年10月，我们应用近节带指背静脉的逆行筋膜蒂岛状皮瓣，修复手指皮肤缺损，效果良好。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2006年8月至2012年10月期间我院手外科应用近节带指背静脉的逆行筋膜蒂岛状皮瓣修复手指皮肤缺损的患者71例86指，其中男53例，女18例。年龄18～52岁，平均（28.5±3.8）岁。皮肤缺损位于近指间关节以远的中末节，其中拇指9例、食指20例，中指23例，环指18例，均伴有指骨、肌腱外露或损伤。指端及甲床缺损44指，指腹缺损16指，指背缺损15指，指侧方缺损11指。受伤原因：电锯伤11例，撕脱伤19例，电刨伤20例，挤压伤21例。其中急诊手术65例78指，择期手术6例8指。缺损的面积范围0.5cm×1.0cm～1.5cm×2.2cm不等，术中肌腱及骨折均一期处理。

1.2 方法

采用臂丛麻醉术，手术在止血带控制下进行，在手指近节尺或桡背侧设计创面大小皮瓣，深筋膜下切取。一般切取范围：宽以手指侧中线至指背中线，长度以近节近1/3以远至近指间关节，最大取切面积1.5cm×2.8cm。在皮瓣以远指背侧作S型切口，并向两侧做皮下分离。先翻开指背内侧皮肤，显露纵行走向的1～2根指背静脉，沿静脉走向切取一侧的筋膜蒂，结扎静脉分支。并以指动脉背侧支走行方向作为轴心线切取蒂的另一侧，宽度约为0.6cm，无需找到指背动脉。切取皮瓣后，松止血带，观察，待血供恢复，且皮瓣转为红润后，顺行筋膜岛状皮瓣经皮下隧道转移至皮肤缺损处。转折点不超过远指关节，此处蒂宽可适当向腹侧扩至0.8cm，以远明道开放，将皮蒂逆行转折，皮瓣修复创面，8～0线吻合供受区神经。供区直接缝合或游离皮片覆盖，石膏外固定。

分别观察不同损伤部位的手指情况、皮瓣生存情况、皮瓣的外观、两点辨别觉测算，以及运动障碍失能的百分比（按TAM法评价伤指运动障碍失能的百分比［1］）。

1.3 统计学分析

应用SPSS17.0作统计处理。两组比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 皮瓣生存情况

术后2周拆线，指端及甲床缺损44指，皮瓣全部成活，其中2指有水泡形成，通过刺破引流及拆线后顺利成活；指腹缺损16指，皮瓣全部成活；指背缺损15指，其中2指有水泡形成，通过刺破引流及拆线后顺利成活，其余全部成活；指侧方缺损11指，皮瓣全部成活。各组的成活率均为100%。

2.2 皮瓣外观

不同损伤的手指，皮瓣红润、质地柔软，无色素沉着，弹性良好，外形满意，各组间无明显差异。

2.3 感觉恢复情况

经带指背静脉的筋膜蒂皮瓣修复手指皮肤缺损手术后，指端及甲床缺损44指，两点辨别觉达9～11mm，平均10.5mm；指腹缺损16指，两点辨别觉达8.5～11mm，平均10mm；指背缺损15指，两点辨别觉达9～10.5mm，平均10mm；指侧方缺损11指，两点辨别觉达9～11.5mm，平均10.5mm。不同损伤部手术后，感觉恢复情况无统计学差异（P＞0.05）。

2.4 运动障碍失能的百分比

按照手指关节活动度评定法［1］，经带指背静脉的筋膜蒂皮瓣修复手指皮肤缺损手术后，总的手指运动功能优59指，良23指，可4指，优良率95.1%。其中指端及甲床缺损44指，优31值，良11指，可2指，优良率95.5%，指腹缺损16指中优9值，良6指，可1指，优良率93.8%；指背缺损15指优9值，良5指，可1指，优良率93.3%；指侧方缺损11指优7值，良4指，可0指，优良率100%。各组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

传统的指背皮瓣多以指动脉背侧支为供血系统进行论述，但在中末节指背动脉成网状结构，肉眼下难以发现主干。为了保障血运，通常预留宽而短的血管蒂，不能自由覆盖创面，甚至在皮瓣切取时还带上皮蒂，这样即使皮瓣能顺利成活，但影响外观。我们采用近节指背皮瓣，带上1～2根指背静脉的筋膜蒂，无1例坏死，获得良好的外观与功能。因此，除了常规动脉供血外，指背静脉营养值得重视。

3.1 解剖学基础

手指近节背侧主要由掌背动脉的终末支与指固有动脉的背侧支相互吻合构成。指背静脉源于手指甲沟及甲襞处，在2～5指末节基底汇集成中央静脉后在中节形成静脉网，至近节形成4～6条纵行的静脉干。每个指间关节处有连接两侧指背静脉的横向静脉，因而指背静脉于指背处呈梯状。黄一雄［3］认为，人体每一条皮神经均有一套动静脉系统营养。Bene等于1994年设计的指背筋膜蒂皮瓣，其供血基础是连接指动脉与指背血管之间的位于筋膜层中的网状血管，是一种随意性很大的几乎可置蒂部於任意位置上的筋膜蒂皮瓣，该皮瓣可以用于修复手指各处缺损［6］。

3.2 皮瓣的优点

①筋膜蒂细长，不易受压，轻松修复指端任意位置创面；②血供保障，成活率高；③指背静脉恒定，切取迅速；④不损伤主干血管、神经；⑤近节指背皮肤松软，切取皮瓣面积不大可以一期缝合，无瘢痕挛缩，对外观功能影响小。

3.3 手术注意事项

①皮瓣和筋膜蒂选择在指背侧方指背动脉或神经走行处；②为避免卡压及疤痕影响，宜做弧形或折线形切口，尤其在绕过关节处；③切取蒂0.5～0.8cm宽，保留伸肌腱腱膜；④结扎好所带静脉各断端；⑤转折点不过远指关节，通常在中节中远段侧方，该处指骨管径窄，利于蒂埋藏。⑥转折点以远皮肤充分游离，皮瓣设计比创面稍大。若皮瓣术后注重早期功能训练，通过压力治疗进行皮瓣塑形、疤痕抑制，将获得更满意的功能与外观。

4 结语

经带指背静脉的筋膜蒂皮瓣修复手指皮肤缺损手术后，不同损伤部位的皮瓣全部成活，成活率高，皮瓣红润、质地柔软，无色素沉着，弹性良好，外形满意，手指运动功能优良率达到95.1%。不同损伤部位手指的皮瓣生存情况、皮瓣外观、感觉恢复情况、运动障碍失能的百分比的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。所以认为带指背静脉的近节侧方筋膜蒂皮瓣，可以安全便捷的修复手指不同部位创面，值得推广使用。

［1］潘达德，顾玉东，待德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准 ［J］.中华手外科杂志，2000，16（3）：130-135.

［2］邢丹谋，周必光，彭正人，等.指固有神经背侧支的应用解剖学研究 ［J］.中华手外科杂志，2001，17（1）：52-54.

［3］黄一雄，张世民.手背皮神经营养血管皮瓣修复手外伤的研究进展 ［J］.中国修复重建外科杂志，2009，23（10）：1191-1195.

［4］谢松林，唐举玉，陶克奇，等.指固有动脉背侧支为蒂的逆行掌指背筋膜皮瓣的临床应用解剖 ［J］.中国临床解剖学杂志，2010，28（1）：97-100.

［5］宋建星，郭恩覃，张亚霏.静脉皮瓣术后早期微循环重建的实验研究 ［J］.第二军医大学学报，1990，11（3）：197.

［6］Bene MD，Petrolat M，Raimondi P，et al.Reverse dorsal digital island flap ［J］.Plast Reconstr Surg，1994，93：552-557.

［编辑］ 一凡